Владислав Леонкин - Симптомы и синдромы в терапии и хирургии

При мерцании предсердий нарушение гемодинамики обусловлено отсутствием координированного сокращения предсердий и желудочков вследствие аритмии. Установлено, что в такой ситуации минутный объем сердца падает на 20–30 %. Субъективные ощущения больного зависят от частоты сокращений желудочков и их продолжительности. При тахикардии (100–200 сокращений в 1 минуту) больные жалуются на сердцебиение, слабость, одышку, утомляемость. В случаях брадиаритмической формы (меньше 60 сокращений в минуту) отмечаются головокружение, обморочные состояния. При нормоаритмической форме (60 – 100 сокращений в минуту) жалобы нередко отсутствуют.

ЭКГ-идентификация

На ЭКГ зубцы Р отсутствуют, вместо них определяются непрерывно меняющиеся по форме, длительности, амплитуде и направлению волны. Расстояние между комплексом QRS неодинаково. Волны трепетания наиболее отчетливо видны в отведении V1

Этиология

Асцитом называется скопление жидкости в брюшной полости.

1. Первичные болезни брюшины:

1) туберкулезный перитонит;

2) другие перитониты;

3) мезотелиома.

2. Поражение брюшины при других болезнях:

1) метастазы рака;

2) псевдомиксома.

3. Портальная гипертония:

1) тромбоз печеночных вен;

2) тромбоз или стеноз нижней полой вены выше или в месте впадения печеночных вен;

3) обтурация или стеноз воротной вены и ее ветвей;

4) цирроз печени;

5) опухоль печени;

6) другие болезни печени.

4. Болезни почек:

1) нефротический синдром;

2) хронический нефрит.

5. Болезни сердца и перикарда:

1) констриктивный перикардит;

2) правожелудочковая сердечная недостаточность;

3) сердечная кахексия (истощение).

6. Болезни желудочно-кишечного тракта:

1) кишечная лимфангиэктазия;

2) болезнь Уиппла.

7. Другие болезни:

1) микседема;

2) синдром Мейгса.

Панкреатит.

Клиническая картина

Если в полости брюшины накапливается в короткое время большое количество жидкости (как при остром тромбозе основного ствола воротной вены), живот становится круглым, кожа его – напряженной и блестящей. Характерна диффузная болезненность кожи живота при пальпации. Если жидкость в полости брюшины накапливается постепенно (как при портальном циррозе), нижние ребра отодвигаются вперед и вверх, а нижняя часть грудной клетки и эпигастральный угол расширяются. Скопление жидкости в полости брюшины сопровождается выключением диафрагмы из акта дыхания. Внешний вид живота зависит от положения больного в постели. Когда больной лежит на спине, жидкость располагается во фланках живота, вызывая их выбухание. При положении на боку жидкость в силу тяжести скапливается в нижележащей половине живота. В положении больного стоя или сидя наиболее растянутыми оказываются гипогастрий и подвздошные области живота. Часто наблюдается выбухание пупка. Расширение поверхностных вен вокруг пупка характерно для асцита, возникшего в связи с портальной гипертензией. Расширение поверхностных вен всего живота и нижней части грудной клетки встречается только при тромбозе нижней полой вены. Скопление жидкости в полости брюшины легче всего может быть определено методом перкуссии.

Диагностика

1. Жидкость в полости брюшины может представлять собой фильтрат кровяной сыворотки или лимфы (транссудат) либо может быть экссудатом, образовавшимся при воспалении самой брюшины. Жидкость в брюшной полости может быть серозной, геморрагической, хилезной и гнойной. В большинстве случаев она оказывается серозной. Геморрагическая жидкость встречается чаще всего при туберкулезе, злокачественных опухолях, цинге. Когда асцитическая жидкость имеет молочный вид, говорят о хилезном асците. Он образуется вследствие поступления в полость брюшины значительного количества лимфы из грудного лимфатического протока или из лимфатических сосудов брюшной полости. Хилезная жидкость стерильна, содержит большое количество лимфоцитов и при стоянии разделяется на слои.

2. Парацентез полезен не только тем, что позволяет выяснить характер асцитической жидкости, но и тем, что дает возможность сделать ее посевы, определить клеточный состав и предоставляет возможность провести пальпацию органов брюшной области и таза. Одновременно с выпусканием жидкости часто производится лапароскопия, которая может быть дополнена биопсией.

3. Транссудат и экссудат отличаются друг от друга по удельному весу асцитической жидкости и по содержанию в ней белка. Жидкость с содержанием белка выше 0,3 г/л и относительной плотностью выше 1015 считается экссудатом. Жидкость считается транссудатом, когда ее относительная плотность и содержание белка в ней оказываются ниже этих величин.

4. Большое диагностическое значение придается и цитологическому исследованию асцитической жидкости. При большом содержании эритроцитов асцитическая жидкость называется геморрагической. Ее часто встречают при неоплазмах печени и яичника, при туберкулезном перитоните, панкреатите, остром тромбозе воротной вены, при травмах органов брюшной полости. Если в 1 мл асцитической жидкости содержится более 250 лейкоцитов, можно предполагать воспаление брюшины или инфильтрацию ее опухолью. Преобладание нейтрофилов считается характерным для острых бактериальных перитонитов, тогда как преобладание лимфоцитов – для хронических перитонитов и особенно для туберкулеза. Большое содержание эозинофилов в асцитической жидкости является важным диагностическим признаком эозинофильного энтероколита. Цитологическое исследование позволяет в 60–90 % случаев диагностировать асцит, вызванный злокачественной опухолью. Результаты этого исследования в значительной мере зависят от объема асцитической жидкости, представленной в лабораторию.

Этиология

Этот симптом наиболее часто встречается при следующих заболеваниях:

1) сердечно-сосудистых:

а) инфаркт миокарда и стенокардия;

б) расслаивающая аневризма аорты;

в) острый перикардит;

2) заболевания легких:

а) сухой плеврит;

б) экссудативный плеврит;

в) крупозная пневмония;

г) пневмоторакс;

д) рак легких;

3) заболевания костно-мышечного аппарата:

а) боль костного происхождения;

б) боль суставного происхождения;

в) боль мышечного происхождения;

4) неврологические заболевания:

а) межреберная невралгия;

б) опоясывающий лишай;

в) грудной корешковый синдром;

г) кардиалгический невроз;

д) синдром шейной стенокардии;

5) заболевания пищевода:

а) перфорация или разрыв пищевода;

б) инородные тела пищевода;

в) ожоги пищевода; г) эзофагит;