Коллектив авторов - Внедрение новых технологий в медицинских организациях. Зарубежный опыт и российская практика

Вставка 1.1. Факторы, влияющие на внедрение программы сканирования рака груди в четырех округах Дании

Маммография для сканирования рака груди, проводимая среди женщин в возрасте 50–69 лет дважды в год, была впервые внедрена в практику в Копенгагене в 1991 г. В 2006 г. только в пяти из 14 округов и двух муниципалитетов национального значения была внедрена регулярная маммография, в то время как большая часть округов от этого воздержалась. Для того чтобы определить, почему одни округа внедрили маммографию, а другие нет, в четырех округах (два из которых внедрили процедуру маммографии, и два не внедрили) в период с 1991 по 2006 г. было проведено специальное исследование. Оно включало интервьюирование лиц, участвовавших в принятии решения по данному вопросу.

Анализировалась роль следующих факторов:

интерпретация и использование научных свидетельств безопасности и затратной эффективности технологии;

вопросы этики и моральных ценностей, связанные с маммографией, например, вопрос об ошибочных положительных и отрицательных результатах сканирования; отвлечение ресурсов от лечения больных на сканирование здоровых;

роль рекомендаций Государственного департамента здравоохранения в отношении технологии в разные периоды времени, меняющиеся от нейтрального мнения до прямых рекомендаций внедрить программу;

практические вопросы, включая доступность финансовых ресурсов и необходимого персонала, в частности радиологов;

наличие местных политических условий, с акцентом на уровень согласия или несогласия на политическом уровне;

роль чиновников и врачей округа;

прочие факторы, включая наличие или отсутствие неформальных лидеров и групп интересов.

В результате наиболее важными факторами оказались: отношение медицинских работников и чиновников округа к клиническим свидетельствам безопасности и эффективности маммографии, этические вопросы, рекомендации Государственного департамента здравоохранения и доступность ресурсов. Сильное негативное влияние этих факторов привело к отказу от внедрения сканирования в округах Aarhus и Vejle. В округе Funen, внедрившем сканирование, все эти факторы оказали позитивное влияние, а в округе West Zealand доступность ресурсов и обещание государственной поддержки сыграли решающую роль в принятии положительного решения о внедрении технологии. Кроме того, во всех четырех округах мнение неформальных лидеров оказало заметное воздействие на процесс принятия решения, тогда как государственные рекомендации, даже на законодательном уровне, играли меньшую роль.

Источник: [Hjulmann et al., 2008].

Более того в работе показано, что в некоторых случаях, когда лекарство начинает потребляться значительным количеством людей, оно может стать доминирующим в своем классе, даже если существуют более эффективные и безопасные аналоги. Подобные явления могут происходить и с новыми медицинскими приборами и техникой [Berndt et al., 2000].

Технически выявить связи внутри организаций и между организациями, а тем более определить, каким образом они могут влиять на внедрение инноваций, достаточно сложно. Такие связи иногда прослеживаются на уровне конкретных примеров (см. вставку 1.2). В нескольких работах по США отмечалось положительное влияние связей больниц с учебными заведениями на внедрение новых технологий в больницах [OECD, 2005; Romeo et al., 1984]. Это объясняется тем, что в учебных заведениях (медицинских школах) проводится большой объем исследований. Поэтому медицинские учреждения, аффилированные с образовательными учреждениями, быстрее узнают о преимуществах новых технологий, а иногда принимают участие в их разработке и (или) апробации. Это, в частности, подтверждается в работе Д. Кетли и К. Вудс [Ketley, Woods, 1993]. Авторы определили, что в разных районах степень применения тромболитической терапии существенно отличалась в зависимости от участия районов в экспериментах по ее апробации.

Вставка 1.2. Внедрение телемедицины в двух подразделениях одной больницы Гонконга: факторы успеха и неудачи

В одной из больниц Гонконга (крупный районный медицинский центр, предоставляющий стационарное и амбулаторное лечение, услуги неотложной помощи населению, а также консультации рядовым больницам района) практически одновременно в двух отделениях были внедрены программы телемедицины. Две программы были очень схожи по целевому назначению (обе были связаны с медицинскими снимками) и внедряемой технологии. Тем не менее результаты двух программ существенно отличаются: в отделении нейрохирургии программа успешно реализуется несколько лет, тогда как в отделении радиологии от нее отказались спустя какое-то время. Столь разные результаты во многом были связаны с управлением процессом внедрения и распространения технологии в двух отделениях.

При анализе практики внедрения телемедицины в отделении радиологии было выявлено, что изначально отношение радиологов к технологии было неодинаково, часть сотрудников не видели выгод в использовании этой технологии. Инициатором программы выступил один из радиологов, и при установке технологии принималось во внимание лишь мнение руководителя отделения, тогда как радиологи практически не участвовали в процессе принятия решения. Более того, руководитель отделения, хотя и не был против внедрения системы, но скептически относился к ее роли в работе отделения. Он высказывал другим радиологам свои сомнения по поводу надежности технологии, дополнительной административной нагрузки и т. д. Специальных мероприятий по формированию позитивного отношения к технологии в отделении не проводилось. Такие вопросы, как место установки оборудования, финансирование технологии и выбор линии соединения, не обсуждались.

Кроме того, технология была еще «сырая» и развивалась параллельно с процессом установки. Отделение передало функции по оказанию необходимой технической и финансовой поддержки внешней организации, которая столкнулась с рядом неожиданных технических проблем в отношении сохранения изображений, их передачи, отображения и т. д. Некоторые проблемы возникли из-за упущений при оценке совместимости технологии и имеющегося в отделении оборудования, а также инфраструктуры соединяемых больниц.

После доработки система давала достаточное визуальное разрешение и позволяла делать необходимые операции, создавать архив снимков, и в целом могла эффективно использоваться. Однако с точки зрения использования технологии ее распространение не было эффективным. Это было обусловлено несколькими факторами. Например, поощрение за использование системы было выборочным и ограниченным. Система значительно повысила эффективность предоставления услуг отделением, однако выгоду получил только один из радиологов – ее инициатор. Некоторые радиологи считали систему чужой, поскольку поддержкой занималась сторонняя организация. Многие радиологи не были хорошо знакомы с системой и не имели практики работы с ней. Также система была установлена на рабочем месте одного из радиологов, что было неудобно для остальных врачей.