Елена Царева - Храп и синдром обструктивного АПНОЭ сна у взрослых и детей. Практическое руководство для врачей

При тяжелой степени СОАС также развивается нарушение продукции соматотропного гормона (гормона роста) и тестостерона, пики секреции которых отмечаются в глубоких стадиях сна [42]. При СОАС глубокие стадии сна практически отсутствуют, что ведет к недостаточной продукции указанных гормонов [43]. Одной из функций соматотропного гормона у взрослых людей является мобилизация жира из депо и превращение его в энергию или мышечную массу. При недостатке гормона роста все образующиеся излишки ложатся «мертвым грузом», который не может быть востребован [44]. Человек начинает полнеть, причем любые усилия, диетические или медикаментозные, направленные на похудение, оказываются малорезультативными. Более того, жировые отложения на уровне шеи приводят к дальнейшему сужению дыхательных путей и прогрессированию СОАС, а это в свою очередь усугубляет недостаток соматотропного гормона. Таким образом, создается порочный круг, разорвать который без специального лечения СОАС практически невозможно [43]. Недостаток тестостерона в организме ведет к импотенции и снижению либидо у мужчин [45].

Распространенность СОАС у пациентов с сахарным диабетом второго типа достигает 36 % [46]. Доказано отрицательное влияние СОАС на функцию бета-клеток и чувствительность к инсулину [47]. С учетом этого Международная Федерация диабета опубликовала клинические рекомендации, в которых настоятельно рекомендовала медицинским профессионалам, работающим с сахарным диабетом второго типа или СОАС, обеспечить клиническую практику, при которой, в случае наличия у пациента одного из заболеваний, обсуждалась бы возможность наличия другого заболевания [48].

Основными нейро-когнитивными осложнениями СОАС являются выраженная дневная сонливость, раздражительность, сниженный фон настроения, апатия, снижение памяти и внимания, интеллектуальная деградация [49–52].

Сопутствующие заболевания также влияют на когнитивные функции пациентов с СОАС, например, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, инсульт [53]. Эти состояния изменяют мозговой кровоток и приводят к повреждению нервной ткани, что усугубляет когнитивные нарушения.

Применение CPAP -терапии приводит к нормализации мозгового и системного кровотока уже после первой ночи лечения [54]. Также уменьшаются и нейро-когнитивные симптомы. Однако при тяжелой степени и длительном течении СОАС резидуальные неврологические симптомы, в частности сонливость, могут оставаться, несмотря на проводимое лечение [55,56].

Помимо чисто медицинских проблем, СОАС приводит к значительным отрицательным социально-экономическим последствиям в виде снижения производительности труда, увеличения производственного травматизма и дорожно-транспортных происшествий (ДТП) из-за патологической дневной сонливости [57–59]. До 20 % всех ДТП может быть связано с засыпанием за рулем [60]. При ДТП, обусловленных засыпанием за рулем, наиболее часто отмечаются смертельные исходы и тяжелые травмы. Это объясняется неспособностью водителя предпринять действия по снижению скорости или уклонению от препятствия [61,62].

Наиболее частым расстройством сна, приводящим к дневной сонливости, является синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) [63]. У больных СОАС частота ДТП в 4–6 раз превышает среднестатистические показатели [64–66]. У пациентов с СОАС риск попасть в ДТП больше, чем у водителей, находящихся в состоянии алкогольного опьянения [67]. Sassani A. и соавт. провели метаанализ научных исследований, посвященных проблеме сонливости при СОАС, и пришли к выводу, что СОАС явился причиной около 800 тысяч дорожно-транспортных происшествий в 2000 году в США. В этих ДТП погибло 1400 человек, ущерб составил 15,9 миллиарда долларов [68].

Проведенное нами исследование подтвердило увеличение частоты ДТП у пациентов с СОАС. Особое беспокойство вызывают группы пациентов с умеренной и тяжелой степенями СОАС и индексом сонливости >10 по шкале Эпворта. У этих пациентов частота ДТП в анамнезе составила 18,6 % и 25,9 % соответственно, что значительно превышало частоту ДТП в контрольной группе без нарушений дыхания во сне и без избыточной дневной сонливости (2,5 %).

Резкое увеличение риска ДТП у пациентов с СОАС средней и тяжелой степени и избыточной дневной сонливостью ставит вопрос о необходимости выявления и лечения данной категории лиц. Еще большую значимость проблеме придает тот факт, что при своевременной диагностике СОАС возможно его эффективное лечение. Проведение CPAP -терапии не только улучшает качество жизни, но и практически устраняет повышенный риск ДТП у пациентов с СОАС [69–71]. В ряде стран СОАС включен в перечень заболеваний, которые могут служить основанием к ограничению выдачи водительских прав. При этом водители, перевозящие людей и опасные грузы, в обязательном порядке проходят полисомнографию с целью исключения нарушений дыхания во сне. К сожалению, в России проблеме связи СОАС с ДТП уделяется крайне мало внимания. Таким образом, необходимо повышать информированность населения об опасности вождения автомобиля пациентами с нелеченным СОАС, улучшать взаимодействие медицинской общественности с властными структурами с целью подготовки законодательных и нормативных актов, регламентирующих вопросы выдачи водительских прав пациентам с СОАС. Особенно это касается водителей, занимающихся перевозкой людей и опасных грузов. Следует также рассматривать целесообразность включения СОАС в перечень заболеваний, которые могут служить основанием к ограничению выдачи водительских прав.

Подытоживая раздел о патогенезе, следует отметить, что СОАС оказывает существенное и разноплановое отрицательное влияние практически на все органы и системы организма. Более того, наличие СОАС ухудшает течение множества других заболеваний и обуславливает развитие «порочных кругов», которые достаточно быстро приводят к развитию серьезных осложнений и увеличению смертности.

1. Davies, CWH; Crosby, JH; Mullins, RL; Barbour, C; Davies, RJO; Stradling, JR. Case-control study of 24 hour ambulatory blood pressure in patients with obstructive sleep apnoea and normal matched control subjects. Torax, 2000, 55 – pp.736–740.

2. Lavie, P; Herer, P; Hofstein, V. Obstructive sleep apnoea syndrome as a risk factor for hypertension: population study. BMJ, 2000, 320 – pp.479–482.

3. Nieto, FJ; Young, T; Lind, B; Shahar, E; Samet, JM; Redline, S; D’Agostino, RB; Newman, AB; Lebowitz, MD; Pickering, TG. Association of Sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study. JAMA, 2000, 283 – pp.1829–1836.

4. Peppard, PE; Young, T; Palta, M; Skatrud, J. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med, 2000, 342 – pp.1378–1384.

5. Silverberg, DS; Oksenberg, A; Iaina, A. Sleep-related breathing disorders as a major cause of essential hypertension: fact or fction? Curr Opin Nephrol Hypertens, 1998, 7 – pp.353–357.