Ю. Чурляев - Тяжелая черепно-мозговая травма: клиническая патофизиология, анестезия и интенсивная терапия

Нейромониторинг является важным компонентом интенсивной терапии больных с внутричерепными кровоизлияниями и представляет собой совокупность клинико – инструментальных методов оценки состояния головного мозга. Система нейромониторинга включает в себя:

− Оценку неврологического статуса.

− Методы нейровизуализации.

− Методы оценки мозгового кровотока.

− Методы контроля внутричерепной гипертензии.

− Методы оценки метаболизма мозга.

− Нейрофизиологические методы.

Оценка неврологического статуса.Оценка неврологического статуса занимает важное место в обследовании пациентов с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. Первоочередное внимание следует уделять определению уровня сознания, наличию менингеальной и дислокационной симптоматики. Важно отметить необходимость динамической оценки неврологического статуса. Ее надо производить несколько раз в течение суток при стабильном состоянии пациента и более часто при нестабильном состоянии и проведении манипуляций, которые могут ухудшить состояние больного. К таким манипуляциям относятся: люмбальная пункция, интубация трахеи, трахеостомия, фибробронхоскопия и внутрибольничная транспортировка. Необходимо отметить, что в сочетании с современными технологическими возможностями динамическая оценка неврологического статуса продолжает оставаться одним из наиболее важных способов оптимизации интенсивной терапии.

Методы нейровизуализации.К методам нейровизуализации относят компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), ангиографию и, при отсутствии возможности проведения КТ или МРТ, эхоэнцефалоскопию.

КТ и МРТ позволяют получать послойное изображение структур головного мозга в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях, оценивать степень аксиальной и поперечной дислокации мозга, состояние ликворных пространств, наличие и динамику ушибов головного мозга и зон ишемии. Полученные данные оказывают влияние на тактику интенсивной терапии. Однако КТ и МРТ отличаются по диагностическим возможностям.

Ангиография является методом выбора при диагностике сосудистых аномалий и травматических повреждений сосудов головного мозга, а также позволяет проводить различные эндоваскулярные операции.

При отсутствии возможности выполнения КТ и МРТ для ориентировочной диагностики объёмных очаговых внутричерепных процессов применяется эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС), позволяющая регистрировать смещение срединных структур мозга. Возможности метода ограничены по сравнению КТ и МРТ.

ТАБЛИЦА 5

ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ МРТ И КТ

Методы оценки мозгового кровотока.Оценка общего и локального мозгового кровотока может быть прямой и косвенной.

ТАБЛИЦА 6

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА

Методы измерения общемозгового кровотока (Кети-Шмидта и динамическая сцинтиграфия)обладают высокой точностью и позволяют проводить количественную оценку измерений. К недостаткам методик следует отнести необходимость использования изотопов при динамической сцинтиграфии.

Методы измерения регионарного кровотока (однофотонная эмиссионная томография и функциональная МРТ)позволяют проводить динамическую оценку регионарного кровотока. В тоже время методы обладают высокой стоимостью и не дают возможности количественной оценки.

Транскраниальная допплерографияявляется неинвазивным методом и позволяет оценивать линейную скорость кровотока в крупных церебральных артериях. Однако метод не позволяет оценивать объемные показатели кровотока и обладает высокой «оператор-зависимостью» (существенную роль имеет угол наклона датчика). В настоящее время применяются аппараты для т.н. дуплексной (двойной) УЗДГ, которые позволяют одновременно проводить эхотомографию и допплерографию, что обеспечивает визуализацию на экране монитора не только функциональных показателей мозгового кровотока, но и структурно-морфологического изображения экстра- и интракраниальных сосудов.

1. Основанные на принципе Фика. Принцип Фика описывает взаимоотношения между мозговым кровотоком (МК), артерио-венозной разницей в содержании кислорода АВРO2 и потреблением мозгом кислорода (ПМКO2): МК=ПМКO2/ АВРO2.

2. К широко используемым косвенным методам оценки мозгового кровотока относится расчет ЦПД. Под ЦПД понимается разница между средним артериальным и средним внутричерепным давлением (ВЧД).

Методики контроля внутричерепной гипертензии.Измерение ВЧД является наиболее широко используемым инструментальным средством нейромониторинга. Общепринято расценивать как критический уровень повышения ВЧД величину 25 – 30 мм рт. ст., хотя клинический опыт демонстрирует отсутствие тесной связи между абсолютной величиной ВЧД и развитием дислокации мозга. Выделяют инвазивное и неинвазивное измерение ВЧД. Инвазивное измерение (внутрижелудочковое, субдуральное, эпидуральное, субарахноидальное и паренхиматозное) проводят при помощи фиброоптических, гидравлических и пневматических систем.

ТАБЛИЦА 7

ИНВАЗИВНОЕ ИЗМЕРЕНИЕ ВЧД

Для неинвазивного измерения используют отоакустические методы. Отоакустические методы основаны на изменении комплайнса барабанной перепонки в ответ на изменение давления перилимфы в лабиринте улитки при колебаниях ВЧД. Метод находится в процессе исследования. Основное преимущество заключается в неинвазивности.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.