Владимир Ткачёнок - Скорая и неотложная медицинская помощь. Практикум

● внутрикостный — трепанируется большеберцовая кость на 2 см ниже ее бугристости и ставится катетер; скорость инфузии – 200 мл/ч;

● ректальный — микроклизмы в разведении теплым (37–40 °C) 0,9 % раствором натрия хлорида 3–5 мл с добавлением 70 % этилового спирта 0,5–1 мл; рекомендуемая доза препарата составляет 1–10 мл;

● внутримышечный — применяют в случаях, когда требуется среднесрочное воздействие ЛС (в пределах 15–20 мин);

● интраназальный — используют не более 1 мл препарата для воздействия на эпителий ВДП;

● инфузионная терапия :

– при САД 60–80 мм рт. ст. начальная доза – 20 мл/кг/ч;

– при САД менее 60 мм рт. ст. начальная доза – 40 мл/кг/ч;

– если АД не определяется – доза более 40 мл/кг/ч;

– при неэффективности терапии в течение 20 мин вводят адреномиметики;

– для инфузии применяют кристаллоидные и коллоидные плазмозаменители;

– допамин дозируется из расчета 2–20 мкг/кг/мин; приготовление «маточного» раствора: 0,5 мл 4 % раствора допамина разводится в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы ;

– эпинефрин дозируется из расчета 0,5–1 мкг/кг/мин; приготовление «маточного» раствора: 1 мл 1 % раствора эпинефрина разводится в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы .

Реанимация — комплекс мероприятий, направленных на оживление организма, выведение его из состояния клинической смерти и предупреждение биологической смерти.

Сердечно-легочная реанимация ( СЛР )эффективна в случаях внезапной остановки сердца при сохранившихся компенсаторных возможностях организма. Ее проведение не показано пациентам с IV стадией рака, хроническим декомпенсированным больным, при неизлечимых болезнях в терминальной стадии, пациентам с признаками биологической смерти.

Механизмы внезапной смерти:

● фибрилляция желудочков (80 % случаев);

● асистолия;

● электромеханическая диссоциация.

Фибрилляция желудочков развивается постепенно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания, однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушение и остановка дыхания. Реакция на своевременную СЛР положительная, на прекращение СЛР – быстрая отрицательная.

Электромеханическая диссоциация при массивной ТЭЛА развивается внезапно (часто в момент физического напряжения) и проявляется прекращением дыхания, отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, резким цианозом верхней половины тела, набуханием шейных вен. При разрыве миокарда и тампонаде сердца развивается внезапно, обычно на фоне затянувшегося или рецидивирующего ангинозного приступа. Признаки эффективности СЛР отсутствуют. В нижележащих частях тела быстро появляются гипостатические пятна.

В пользу остановки кровообращения, не связанной с фибрилляцией желудочков, говорят данные об утоплении, инородном теле в дыхательных путях, повешении.

Терминальные состояния — состояния, предшествующие биологической смерти. Они обратимы, и на всех стадиях умирания возможно оживление.

Выделяют следующие виды терминальных состояний:

● преагония :

– двигательное возбуждение;

– частый, затем редкий пульс на крупных артериях;

– учащенное, в дальнейшем редкое, судорожное дыхание;

– снижение САД ниже 60–70 мм рт. ст.;

● терминальная пауза (от нескольких секунд до 3–4 мин):

– отсутствие дыхания;

– резко замедленный пульс;

– возрастание ширины зрачков и исчезновение их реакции на свет;

● агония — последняя вспышка жизнедеятельности с возможным возвращением сознания, учащением пульса, завершающаяся последним вдохом.

Последовательность проведения СЛР:

– констатация состояния клинической смерти;

– прекардиальный удар;

– обеспечение проходимости ВДП;

– ИВЛ;

– НМС;

– обеспечение постоянного венозного доступа и проведение лекарственной терапии;

– ЭИТ (дефибрилляция) и электрокардиография.

При проведении СЛР не должны присутствовать посторонние лица.

Клиническая смерть — состояние перехода от жизни к биологической смерти, возникает после остановки кровообращения.

Основные признаки клинической смерти:

– отсутствие сознания более 15 с;

– отсутствие пульса на сонных (бедренных) артериях;

– отсутствие дыхания или агональный тип дыхания более 1 мин;

– расширение зрачков (диаметр более 8 мм), отсутствие их реакции на свет, установка зрачков в центральном положении (появляется через 60–90 с после остановки кровообращения);

– резкая бледность или цианоз кожи;

– отсутствие сердцебиений и АД.

Для констатации остановки сердца достаточно наличия первых двух признаков. Это дает право немедленно приступать к СЛР, не тратя времени на определение других признаков.

Продолжительность состояния клинической смерти – 4–6 мин. Она может быть в форме асистолии (остановка сердца), фибрилляции желудочков сердца (вначале крупноволновой, затем мелковолновой), определяемой на ЭКГ.

На выявление каждого признака клинической смерти дается не более 5–10 с.

Для этого следует:

● установить отсутствие сознания у пострадавшего – окликнуть его, потрясти за плечо;

● определить пульс на сонной артерии, для чего сместить свои сомкнутые и выпрямленные II–IV пальцы с кадыка к «кивательной» мышце, где определить пульсацию артерии «подушечками» пальцев, не пережимая ее, помня, что пульсация может быть замедленной;

● проверить зрачок (величину и реакцию на свет), положив кисть на лоб и подняв верхнее веко I пальцем;

● проверить отсутствие или наличие дыхания визуально – по смещению грудной стенки; послушать, наклонив ухо ко рту, или ощутить дыхание своей щекой.

Признаки биологической смерти:

● помутнение и высыхание роговицы;

● «кошачий глаз» – зрачок умершего деформируется при сдавлении глаза пальцем, приобретая щелевидную форму;

● трупные пятна – пятна сине-фиолетового цвета, появляющиеся на участках тела, на которых лежит умерший;

● трупное окоченение – неподвижность суставов, уплотнение мышц, возникающие спустя 2–3 ч после остановки сердца.

При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушается в результате западения языка, аспирации рвотными массами, кровью. Поэтому необходимо освободить дыхательные пути, выполнив тройной прием Сафара.