Г. Самсыгина - Кашель у детей (патофизиология, клиническая интерпретация, лечение)

Психогенный кашель может развиться в раннем возрасте (3–4 года), но наиболее часто встречается у детей 4–8 лет. В подростковом возрасте он может усиливаться. Психогенный кашель сухой, громкий, навязчивый, постоянный. Характер кашля не меняется в течение длительного времени (до нескольких месяцев). Наблюдается исключительно в дневное время и никогда (что важно для диагностики) – во время сна. Кашель усиливается вечером; обостряется осенью и зимой. При этом он не сопровождается дополнительными симптомами поражения органов дыхания или других систем организма. Никогда не бывает мокроты при таком кашле.

Что характерно, психогенный кашель уменьшается или исчезает при быстром разговоре, чтении стихов и т. д. При смене обстановки симптомы кашля полностью исчезают. Не усиливается психогенный кашель ни при физической нагрузке, ни при приеме отхаркивающих и других противокашлевых препаратов, также не наблюдается эффекта от антибиотикотерапии.

Клиническая картина психогенного кашля может иметь 2 варианта течения ― транзиторное и хроническое. Для транзиторного течения такого кашля характерно полное исчезновение симптомов заболевания в течение одного года, для хронического характерно наличие периодов обострения и ремиссий, отмечаемых на протяжении нескольких лет [28].

У пациентов с психогенным кашлем нередко отмечается гипервентиляционный синдром, проявляющийся дыхательным дискомфортом в виде чувства неудовлетворенности вдохом, который больные описывают как одышку или нехватку воздуха и даже удушье. Постоянное желание делать глубокие вдохи приводит к развитию гипокапнии, что сопровождается головокружением, внезапно наступающей слабостью, обморочными состояниями, иногда судорогами. Это ощущение усиливается в душных помещениях.

Диагноз устанавливается после тщательного обследования ребенка и исключения всех других причин, которые могут вызывать хронический кашель у детей. Важная роль отводится спирографии при дифференциальной диагностике с бронхиальной астмой, протекающей без классических приступов удушья. При пробе с физической нагрузкой наблюдается уменьшение интенсивности психогенного кашля или его кратковременное исчезновение за счет физиологической гипервентиляции, подавляющей активность кашлевого центра.

В случае психогенного кашля не отмечается снижение объема форсированного выдоха (ОФВ) в первую секунду, отсутствует ухудшение показателей при пробе с физической нагрузкой и отсутствует повышение ОФВ от применения β 2-агонистов короткого действия (сальбутамола).

Таким образом, мы описали наиболее часто встречающиеся ситуации, приводящие к возникновению кашля у детей. Очевидно, что распознавание причины кашля далеко не всегда простая задача и требует внимания врача и родителей ребенка, тогда как ясно, что адекватное и скорое излечение больного с синдромом кашля предопределяется правильным диагнозом.

Распространенность патологического кашля среди детей раннего и дошкольного возраста составляет 5–7%. При этом не стоит забывать, что в первые 2–3 месяца жизни в силу несформированности кашлевого рефлекса и физиологический, и по большей части патологический кашель отсутствуют. В более старшем возрасте до 12–15 % детей ежегодно страдают кашлем. Таким образом, в среднем каждый восьмой-десятый ребенок до 18 лет ежегодно страдает кашлем хотя бы раз в году. В возрасте до 11 лет кашель чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. После 11–12 лет кашель встречается с одинаковой частотой как у девочек, так и у мальчиков.

В зависимости от содержимой мокроты, отделяемой из просвета трахеобронхеального дерева, различают кашель сухой, или непродуктивный, и влажный, или продуктивный.

Непродуктивная форма кашля, или сухой кашель , характеризуется отсутствием мокроты и субъективным ощущением навязчивости кашля. Возникает он в начале острого воспаления слизистых оболочек ДП. Может возникать в начале острого респираторного заболевания (ОРЗ), острого бронхита, при развитии бронхопневмонии. Сухой кашель характерен для стенозирующего ларингита, обструктивного компонента бронхита и при приступе бронхиальной астмы, при этом кашель приступообразный, сухой, навязчивый. При развитии обструктивного компонента за счет сужения просвета бронхов появляются сухие свистящие хрипы [33, 89, 90].

Также непродуктивный кашель характерен при фибринозных наложениях в трахее и бронхах, при кашле, вызванном коклюшем, аденовирусной и РС-вирусной инфекциями, респираторным микоплазмозом и хламидиозом [60, 66]. Также сухой непродуктивный кашель бывает при поражении плевры и средостения (сдавление опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, аневризмой аорты), туберкулезном бронходените, экспираторном стенозе трахеи, при попадании в ДП инородного тела и при застойных явлениях в малом круге кровообращения (сердечный кашель). Непродуктивный кашель развивается при химическом или термическом раздражении ДП и часто полностью прекращается после снятия действия раздражителя. Сухой непродуктивный кашель, возникающий на глубоком вдохе и сопровождающийся болью в области грудной клетки, типичен для плеврита и травмы ребер [33, 89, 90]. О сухом кашле при ГЭРБ и психогенном кашле мы много говорили в предшествующей главе.

Непродуктивная форма кашля часто бывает мучительной, надсадной, т. е. упорной. Например, кашель при вирусных фарингитах возникает при поражении самых верхних отделов ДП – глотки, при этом характерно наличие назойливого, частого сухого кашля, сопровождающегося чиханием. Никакой функциональной нагрузки этот кашель не несет. При таком кашле не происходит полноценной эвакуации скопившейся в ДП слизи и освобождения рецепторов слизистой оболочки респираторного тракта от раздражающего воздействия.

Характерно, что у детей раннего и дошкольного возраста, особенно у детей первых лет жизни, непродуктивный характер кашля чаще обусловлен повышенной вязкостью бронхиального секрета, нарушением «скольжения» слизи по бронхиальному дереву (повышением адгезивности бронхиального секрета), недостаточной активностью мерцательного эпителия бронхов и несостоятельностью сократительного аппарата бронхиол [9]. Немалую роль в этом возрасте играет недостаточность синтеза сурфактанта, особенно выраженная у недоношенных детей. Начиная с возраста 5–6 лет в механизме возникновения кашля большое значение приобретают бронхоспазм и гиперреактивность бронхов.

В механизме возникновения продолжительного сухого кашля при коклюшной, микоплазменной, хламидийной, парагриппозной, аденовирусной и РС-вирусной инфекции играет роль обнажение ирритативных кашлевых рецепторов подслизисого слоя бронхов и механическое воздействие на них, тем самым способствует раздражению наряду с воспалительными кашлевыми рецепторами и ирритативных [60].