Г. Самсыгина - Кашель у детей (патофизиология, клиническая интерпретация, лечение)

В принципе от аспирации ДП предохраняет ряд защитных механизмов: рефлекторное проглатывание, кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс. Надо понимать, что микроаспирация – это распространенное явление, не приводящее к серьезным нарушениям дыхательной функции. Так, здоровые взрослые люди нередко аспирируют во сне слюну, однако эта микроаспирация при сохранных защитных механизмах опасности не представляет. Аспирация и ее последствия наступают только тогда, когда эти защитные механизмы не справляются, или их функция нарушена.

Причиной аспирации могут быть как естественное для детей первых лет жизни стремление брать в рот разного рода предметы, так и привычка принимать пищу и играть одновременно.

Вредоносные последствия аспирации зависят от объема аспирированного материала и его свойств. С учетом аспирированного материала выделяют 4 основные группы клинически значимой аспирации [1]:

1) аспирация инородными телами гортани; аспирация инородными телами или густыми жидкостями, которые закупоривают внутригрудинные ДП;

2) аспирация инфицированного материала, которая может привести к инфекционной пневмонии или абсцессу легкого;

3) аспирация кислотного желудочного содержимого, вызывающего химический пневмонит или острый респираторный дистресс-синдром взрослого типа;

4) аспирация при утоплении.

При аспирации инородными телами срабатывают главным образом ирритативные, быстродействующие рецепторы кашлевого рефлекса, которые реагируют на повреждение и механическое растяжение ДП. Повреждения слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов, вызванные инородными телами, – самая частая в России причина не только кашля, но и смерти от травм у детей в возрасте до 1 года. В США 20 % летальных исходов от аспирации инородными телами приходится на детей в возрасте до 4 лет.

Но если ребенок аспирировал в ДП мелкий по объему растительный предмет, например семечки, то ирритативные рецепторы тут не срабатывают, и пока не возникнет воспалительный процесс со стороны слизистой оболочки бронхов, и это не вызовет раздражения кашлевых С-рецепторов, кашля не будет. Кашель возникает обычно через несколько дней или недель после такой аспирации и часто приобретает длительный характер. Инородные тела растительного происхождения (семена, скорлупа, колосья злаков) составляют до 70–80 % всех аспирированных детьми инородных тел.

Симптоматика может быть минимальной, особенно если инородное тело небольшого размера. Чем меньше возраст ребенка, тем крупнее отдел ДП, где оказывается инородное тело. У детей до 1 года самой частой локализацией инородного тела является гортань, в трахею и бронхи инородные тела попадают чаще у детей в возрасте от 1 до 4 лет.

Обструкция (закупорка) гортани может вызвать асфиксию и представляет непосредственную угрозу для жизни ребенка. Характерны беспокойство ребенка, цианоз, удушье, шумное дыхание, дисфония или афония, острый приступ кашля. Все это возникает обычно внезапно, на фоне полного благополучия.

Обструкцию нижних ДП ребенок, как уже говорилось, может переносить в течение более длительного времени. Обычно она проявляется шумным дыханием и приступом или приступами кашля, может отмечаться кровохарканье.

Аспирация мелких неровных частиц, однократная или многократная, вызывает трахеобронхит, бронхопневмонию и/или поражение мелких бронхов, которое напоминает клинические симптомы бронхиальной астмы. Аспирация химических веществ, как летучих, так и кислого желудочного содержимого, приводит к химическому пневмониту, аспирация обсемененного бактериями секрета ротоглотки – к острой бактериальной пневмонии и даже абсцессу легкого.

Клинически при аспирации в нижние ДП возникает стридор, или появляются локализованные свистящие звуки в легких. При продвижении инородного тела вниз по ДП инспираторный стридор стихает, наступает и усиливается экспираторный компонент. В ряде случаев данное состояние характеризуется типичной аускультативной картиной, когда отмечается ослабление дыхания над одним из легких, часто с появлением удлиненного свистящего выдоха, при этом может отмечаться одышка смешанного характера, усиливающаяся при перемене положения тела. Кашель постоянный, длительный [23, 24].

Рентгенография органов грудной клетки иногда помогает выявить рентгено-контрастные инородные тела и локализацию ателектазов. Также целесообразно проведение компьютерной томографии легких. Бронхоскопия позволяет обнаружить и удалить инородное тело; ее следует проводить всем пациентам, у которых подозревается аспирационная обструкция ДП.

При еде и питье у ребенка возможна аспирация большого объема пищи и/или жидкости в гортань и нижележащие отделы трахеобронхиального дерева, особенно при насильном кормлении, кормлении детей с поражением нервной системы, но при нормальном кашлевом рефлексе это обычно не влечет за собой тяжелых последствий.

Хроническая аспирация пищи возникает при трахеопищеводном свище, а также при органических поражениях ЦНС (бульбарные или псевдобульбарные нарушения) [81]. Характерный признак данных патологических состояний ― возникновение приступов удушья, цианоза, сопровождающихся приступом сильного кашля во время или сразу после еды. Пр и наличии бронхопищеводного свища кашель, кроме того, отличается появлением обильной пенистой мокроты. Наличие этого симптома требует проведения контрастного исследования пищевода и эзофагоскопии [23, 24].

Другой важной причиной хронической привычной аспирации ДП, особенно у детей грудного и раннего возраста, является дисфагия – затруднение глотания ребенком твердой и жидкой пищи. Кашель, связанный с привычной аспирацией пищи вследствие дисфагии – наиболее частая причина затяжного и хронического кашля у грудных детей, как вскармливаемых грудью, так и получающих искусственные молочные смеси [1]. Дисфагия у детей возникает при заболеваниях нервной системы, например при детском церебральном параличе (особенно повышается риск развития этого симптома у ребенка с тетрапараличом). Также высок риск развития дисфагии у детей, страдающих атетозом (постоянными непроизвольными движениями), который часто имеет врожденный характер. Синдром дисфагии может развиться и при врожденных пороках развития глотки.

Клиническая картина привычной аспирации пищи в ДП при дисфагии у детей неспецифична – от повторных эпизодов апноэ до длительного кашля со свистящим дыханием. Установление факта дисфагии требует от врача наблюдения за процессом кормления, поскольку не всякая мать фиксирует внимание на связи кашля с приемом пищи ребенком. При кормлении обращает внимание длительное сосание ребенком смеси или груди при малом объеме съедаемой малышом пищи. Также обращает внимание, что постановка головы и шеи при кормлении отмечается в необычную позицию. Обращает также внимание кашель и покраснение лица после еды/питья, а молоко или смесь появляются у ребенка в носу.