Эвелина Хаджиева - Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии

• Патология, вызванная гипертензией. Медицинская помощь, не соответствующая стандарту, отмечена в 81 % случаев. Передача важных решений и серьезных хирургических вмешательств недостаточно опытному врачебному персоналу была наиболее частой причиной неудачного ведения беременной. Подобные случаи желательно вести в отделении интенсивной терапии в непосредственной близости от родильного отделения.

• Кровотечение . Отмеченное резкое снижение количества материнских смертей от акушерских кровотечений, к сожалению, не распространилось на последние годы. Помощь была сочтена нестандартной, по крайней мере,у3из6женщин, умерших от отслойки плаценты,иу4из6сфатальным послеродовым кровотечением.

• Смерти в начале беременности .

• Эктопическая беременность теперь занимает третье место в перечне причин материнской смертности в Англии и Уэльсе и в Соединенном Королевстве (11,5 %). Нестандартная медицинская помощь имела местов7из16случаев смерти. Эксперты указывают на необходимость высокой настороженности и большого клинического опыта при выявлении предварительной (еще до разрыва) стадии данной патологии и на важность быстрого определения в крови пациентки хорионического гонадотропина, а также обязательное выполнение лапароскопии и УЗИ опытным специалистом в исследовании полости таза.

• Аборт .

• Наркоз . Неадекватное анестезиологическое обслуживание имело место при всех случаях, а также имела место не соответствующая стандартным требованиям помощь в послеоперационном периоде, за что теперь главную ответственность несут анестезиологи. При возникновении тех или иных осложнений такие больные должны переводиться в отделения интенсивной терапии. При аспирации желудочного содержимого неадекватность медицинской помощи имела место при всех наблюдениях (все эти женщины получали стандартную антацидную профилактику заблаговременно).

• Другие непосредственно акушерские материнские смерти. Из других причин непосредственно акушерских материнских смертей, за исключением 12 внезапных, не получивших объяснения (1 – после аборта, 5 – до родов, 6 – во время родов и в послеродовом периоде), наибольшую группу, почти не уменьшающуюся в последнее время, составляет эмболия амниотической жидкостью. Возможными факторами риска за последние 35 лет являются возраст (более 35 лет), указание на наличие многих родов в анамнезе, перерастяжение матки, необычно сильные маточные сокращения, применение препаратов окситоцина, разрыв матки и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС). Однако вышеуказанные факторы не всегда присутствуют, в частности препараты окситоцина, которые применялись в 5 из 11 случаев. Вместе с тем у многих женщин при наличии одного или нескольких факторов риска роды благополучно завершались без признаков эмболии амниотической жидкостью.

• Заболевания сердца. Во всех случаях женщины не получали помощи должного уровня.

• Прочие смерти , не обусловленные прямыми акушерскими причинами включают заболевания ЦНС (внутричерепные кровоизлияния) и неадекватно леченую противосудорожными средствами эпилепсию и инфекции.

• Кесарево сечение приводит к тому, что показатель смертности всегда непропорционально высок за счет гипертензии, легочной эмболии и сепсиса. При этом 28 % всех смертей связано с операцией кесарево сечение. В 39 % при этом был отмечен факт неадекватной медицинской помощи [Уитфилд Ч. Р., 2004].

В. И. Кулаков (2002), О. В. Шарапова (2002) указывают на относительно высокий уровень материнской и младенческой смертности в России.

Б. Н. Новиков указывает, что принципиально важным показателем, характеризующим деятельность службы в целом, а в ранней степени и всей медицины города, является уровень материнской смертности. Так, в 1999 г. имело место 15 случаев материнской смертности, что составило 47,8 % на 100 000 живорожденных. В структуре материнской смертности первое место (33 %) занимает экстрагенитальная патология. Около 1/3 случаев материнской смертности обусловлено кровотечениями, 20 % связано с гнойно-септической инфекцией после родов и 2 женщины (13 %) погибли от наружной внематочной беременности.

Важно отметить, что в последние годы наблюдалась известная стабилизация показателей материнской смертности в Санкт-Петербурге, который оказался ниже, чем в Москве (в 1995 и 1996 гг. соответственно 64,5 % и 52,3 % случаев на 100 000 живорожденных) и ниже, чем республиканский показатель: по РФ уровень материнской смертности за эти годы соответственно составил 58,7 % и 48,9 % случаев и по Санкт-Петербургу 31,9 % и 34,4 % случаев.

На этом фоне благополучно выглядела ситуация с летальностью от сепсиса: если в структуре материнской смертности по РФ сепсис занимал третье место, составляя 11,9 – 14,0 % от общего числа летальных исходов [Фролова О. Г., 1997], то по Санкт-Петербургу за 1991 – 1995 гг. в результате перитонита и сепсиса погибло всего 7 женщин (4 на 100 000 родов). В 1996 г. летальных исходов от сепсиса не было.

Однако в 1997 г. произошел «прорыв» материнской смертности вследствие гнойно-септической инфекции: из 14 материнских смертей 6 связаны с сепсисом. То есть за один год от сепсиса фактически погибло столько же женщин, сколько за предыдущие 6 лет (7 случаев за 1991 – 1996 гг.).

Замедление темпов снижения материнской смертности от сепсиса отмечено во всем мире. Согласно данным I Всемирного конгресса по проблемам материнской смертности (1997), во многом это объясняется сменой в каждый 10-летний период возбудителей заболевания с доминирующим влиянием в 1990-е гг. пневмококков, стрептококка группы А, энтерококков, стафилококков, граманаэробов, микобактерий туберкулеза [Радзинский В. Е., 1997].

М. А. Репина (1998) выделила следующие особенности развития сепсиса у родильниц: 1) высокая степень инфекционной отягощенности женщин (пневмония, пиелонефрит, сальпингоофорит, эктопия шейки матки, бартолинит и др.), а также наличие текущей урогенитальной инфекции; 2) снижение защитных ресурсов, развитие состояний разной степени иммунной недостаточности; 3) как проявление инфекционной отягощенности; 4) учитывая «многоликость» сепсиса и то, что он включает в себя разные болезни, синдром системной воспалительной реакции фактически предварял развитие сепсиса и септического шока у всех больных, у которых заболевание прослежено от его начала; 5) особенностью сепсиса у родильниц, как правило, является его крайняя тяжесть, частое развитие септического шока, молниеносность формирования полиорганной недостаточности. Эти особенности клинической картины должны диктовать срочность всех лечебных действий, так как их неадекватность или несвоевременность быстро влияют на исход.