Эдуард Айламазян - Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике

Для подготовки к родам в последнее время в акушерской практике применяется метод биологической обратной связи (БОС). Метод БОС направлен на активизацию внутренних резервов организма. Суть данного метода – обучение саморегуляции и управлению физиологическими функциями. На основе полученной информации пациентка под руководством врача с помощью специальных приемов и аппаратуры развивает навыки саморегуляции. Программа подготовки состоит из нескольких базовых методик, разработанных учеными Санкт-Петербургской фирмы «Биосвязь»:

• метод диафрагмально-релаксационного типа дыхания (Сметанкин А. А.);

• метод коррекции психоэмоционального состояния;

• метод мышечной релаксации.

Применение метода диафрагмально-релаксационного типа дыхания дает следующие физиологические эффекты:

• изменение сложившегося стереотипа в работе кардиореспираторной системы в сторону поддержания гомеостаза;

• улучшение гомеостаза;

• улучшение микроциркуляции;

• повышение порога стрессорного восприятия.

Индивидуальные занятия методом БОС по технике правильного дыхания в родах укрепляют чувство уверенности в себе и в благопрятном исходе родов.

Большое значение для возникновения нормальной родовой деятельности и правильной ее регуляции на фоне общей подготовки беременной к родам имеет готовность шейки матки и нижнего сегмента, а также чувствительность миометрия к воздействию контрактильных веществ. В настоящее время значение «зрелости» шейки матки в тактике ведения родов неоспоримо.

В качестве эффективных средств для достижения оптимальной биологической готовности к родам в короткие сроки в клинической практике используются препараты простагландинов. Установлено, что у женщин, родоразрешенных кесаревым сечением без родовой деятельности, содержание ПГ Е и ПГ F 2αв околоплодных водах ниже, чем у женщин, которые родоразрешались через естественные родовые пути. При слабости родовой деятельности концентрация ПГ в 1,5 раза меньше, чем при физиологических родах. Эти данные свидетельствуют о том, что ПГ необходимы для наступления родовой деятельности.

Для подготовки шейки матки применяют препараты группы ПГ Е 2. Именно с помощью ПГ Е 2индуцируется начало родовой деятельности и происходят необходимые структурные изменения шейки матки, позволяющие оценить ее как «зрелую».

При «созревающей» или «недостаточно зрелой» шейке матки для более быстрого ее созревания применяют:

• цервипрост, содержащий 0,5 мг ПГ Е 2(динопростон);

• препидил-гель, содержащий 0,5 мг ПГ Е 2(динопростон);

• простенон-гель, содержащий 1 или 2 мг ПГ Е 2(динопростон);

• сочетанное применение гелей и инфузий β-адреномиметиков (гинипрал 10 мкг 2 мл, бриканил 0,5 мг 1 мл в 500 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы).

Внутривенное капельное введение раствора β-адреномиметика осуществляется в стандартной терапевтической дозе 10 – 12 кап./мин в течение 5 – 6 ч. Не ранее чем через 30 – 40 мин от начала инфузии вводится 0,5 мг геля ПГ Е 2интрацервикально. Методика локального применения простагландинов в сочетании с β-адреномиметиками эффективнее и безопаснее, чем монотерапия простагландинами. Кроме того, применение β-адреномиметиков профилактирует гиперстимуляцию миометрия, дистресс-синдром плода.

При наличии противопоказаний для применения β-адреномиметиков можно использовать инфузии антагонистов кальция, внутривенное капельное введение которых (верапамил 0,25 % 2 мл) осуществляют в 200 – 300 мл физиологического раствора. Через 30 мин от начала инфузии интрацервикально вводят простагландиновый гель.

При «незрелой» шейке матки используют ламинарии, как натуральные, так и созданные на полимерной основе (дилапан и др.). Ламинарии применяют интрацервикально для механического расширения цервикального канала по 1 – 3 шт. на 24 ч. Длительность применения составляет 2 – 3 сут. Благодаря гигроскопическим свойствам при введении в цервикальный канал они оттягивают жидкость из шейки матки, набухают, растягивают ткани (механический эффект) и индуцируют освобождение эндогенного простагландина Е 2(биохимический эффект, способствующий снижению количества коллагена в структуре шейки матки). Противопоказаниями для применения ламинарий являются воспалительные заболевания гениталий, опухоли шейки матки, рубец на матке, аномалии расположения плаценты. Известно, что при введении ламинарий имеется болевой синдром, риск развития восходящей инфекции и опасность разрыва плодных оболочек. Для профилактики данных осложнений используют инстилла-гель (лидокаин + хлоргексидин), обладающий высоким местным обезболивающим и антимикробным эффектом. Инстилла-гель применяется интрацервикально перед введением ламинарий.

Расслаблению миометрия и ускорению созревания шейки матки способствуют антагонисты кальция, которые назначают внутрь или в/в капельно. Верапамил (изоптин, финоптин) принимают 2 – 3 раза в день по 0,04 – 0,08 г, нифедипин – по 0,01 – 0,02 г. Для внутривенной инфузии 2 мл 0,25 % верапамила разводят в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Начальная скорость введения – 10 кап./мин, конечная – не более 40 кап./мин. Обязателен контроль за АД, ЧСС беременной и плода. Курс лечения – 3 дня. Антагонисты кальция используются в тех случаях, когда беременным противопоказано применение других методов. «Созревание» шейки, вероятно, происходит за счет релаксации миометрия и улучшения маточно-плацентарного кровообращения. Этому способствует изменение уровня кальция в утеромиоцитах, в частности, блокирует переход ионов кальция из межклеточного пространства внутрь, уменьшается способность вызывать механическое напряжение.

В комплексной подготовке используют водорастворимые антиоксиданты – унитиол и аскорбиновую кислоту. Применяют 5 % раствор унитиола из расчета 1 мл на 10 кг массы тела беременной, 5 % раствор аскорбиновой кислоты – 2 мл на каждые 5 мл унитиола. Этот комплекс можно вводить в/в с 20 мл 40 % глюкозы дважды в сутки. Те же количества унитиола и аскорбиновой кислоты можно вводить в/м также 2 раза в сутки. Курс лечения составляет 5 – 7 дней. Применение антиоксидантов (витамин С, унитиол) приводит к накоплению энергетических ресурсов организма, усилению окислительно-восстановительных процессов в миометрии, что способствует повышению сократительного потенциала.

В настоящее время вопрос о подготовке к родам эстрогенами остается по-прежнему дискутабельным в нашей стране. В зарубежных клиниках эстрогены для подготовки к родам не применяются. Как показали многочисленные исследования, готовность к родам в большей степени зависит не от концентрации половых стероидов в плазме крови, а от чувствительности утеромиоцитов к ним.