Эдуард Айламазян - Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике

Лечение.Лечебные мероприятия должны быть направлены на снижение повышенной активности матки. С этой целью в современном акушерстве применяют внутривенное введение β-адреномиметиков (партусистен, алупент, бриканил, гинипрал), которые имеют ряд преимуществ:

• быстрое наступление эффекта (через 5 – 10 мин);

• возможность регуляции родовой деятельности изменением скорости инфузии препарата;

• улучшение маточного и маточно-плацентарного кровотока, что оказывает благоприятное действие на плод.

Для этого 0,5 мг партусистена, алупента, бриканила или 10 мкг гинипрала разводят в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида либо 5 % глюкозы и начинают инфузию с небольшой скоростью – 8 – 10 кап./мин, наблюдая за характером схваток. Каждые 10 мин скорость вливания увеличивают на 8 кап. до тех пор, пока частота схваток установится на уровне 4 – 5 за 10 мин (Сидорова И. С., 1998). Введение β-адреномиметиков по мере необходимости может осуществляться до рождения плода. При хорошем эффекте инфузию токолитиков можно прекратить, переходя на введение спазмолитиков (но-шпа, ганглерон, баралгин).

Роженицам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, тиреотоксикозом, сахарным диабетом, использование β-адреномиметиков противопоказано. В таких случаях применяют внутривенное капельное введение антагонистов кальция: изоптин или верапамил в количестве 2 мл 0,25 % раствора в 200 мл 0,9 % натрия хлорида либо 5 % глюкозы вводятся с начальной скоростью 10 кап./мин. Скорость инфузии постепенно увеличивается до 20 – 40 кап./мин под контролем характера схваток, АД, ЧСС роженицы и плода.

Роженица должна лежать на боку, противоположном позиции плода. Такое положение несколько снижает сократительную активность матки.

При отсутствии β-адреномиметиков или антагонистов кальция (или при наличии противопоказаний) можно использовать ингаляционный наркоз фторотаном, являющимся одним из наиболее мощных и управляемых ингаляционных анестетиков. Кратковременное применение фторотана оправдано у рожениц с чрезмерно сильной родовой деятельностью.

Во всех случаях необходимо проводить профилактику гипоксии плода и кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом периодах.

Дискоординированная родовая деятельность относится к гипердинамической дисфункции сократительной активности матки. Эта серьезная, опасная для матери и плода патология встречается нечасто (лишь в 1 – 3 % от общего числа родов). Под дискоординацией родовой деятельности понимают отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половиной, верхним (дно, тело) и нижним отделами. Нарушение координации схваток, возможно, связано с изменением локализации так называемого водителя ритма , который начинает функционировать в области дна, тела и даже нижнего сегмента. Считается, что сокращения в области дна более сильные, чем в области тела и нижнего сегмента, что объясняется толщиной миометрия и скоплением сократительного белка актомиозина. «Водитель ритма» – понятие физиологическое, а не анатомическое, так как его гистологического подтверждения до сих пор не выявлено.

Формы дискоординации родовой деятельности разнообразны:

• распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего сегмента; спастическая сегментарная дистоция тела матки);

• отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистоция шейки матки);

• спазм мускулатуры всех отделов матки (тетания матки).

В настоящее время 2 первых варианта часто и вполне обоснованно объединяют в одно понятие – спастическое контракционное кольцо. При данной патологии «водитель ритма» смещен на границу нижнего сегмента и тела матки, поэтому волна сокращения начинается не с верхних отделов матки, а с нижнего сегмента. Вследствие этого возникает спазм циркулярных мышц нижнего сегмента. Спазматическое сокращение нижнего сегмента может формироваться на разных уровнях: от его границы с телом матки до внутреннего зева включительно.

Тетания матки относится к самой тяжелой форме гипертонической дисфункции матки, при которой возникают несколько центров возбуждения. Разные участки матки имеют свою силу, частоту и продолжительность сокращений. Не формируется единой волны сокращения. Отсутствует суммарный эффект схватки – расслабление и раскрытие маточного зева.

Причины возникновения дискоординированной родовой деятельности изучены недостаточно. Предрасполагающими факторами являются пороки развития матки, рубцовые изменения шейки матки, плоский плодный пузырь, дегенеративные изменения матки вследствие перенесенного воспалительного процесса или наличия новообразований матки. Дискоординация сократительной активности матки довольно часто развивается при отсутствии готовности организма женщины к родам, в том числе при незрелой шейке матки.

Клиническая картина.Дискоординированная родовая деятельность сопровождается беспокойным поведением роженицы, которая жалуется на резкие болезненные схватки. Болевые ощущения локализуются преимущественно в области крестца, а не в нижних отделах живота, как при неосложненном течении родов. При тетании матки боли становятся тупыми и постоянными. При дискоординации схваток роженица ведет себя беспокойно, мечется, кричит, при переходе к тетании матки часто становится безучастной. Дискоординация сократительной деятельности может сопровождаться рвотой, потливостью, гипертермией, тахикардией, повышением АД. Нарушается самостоятельное мочеиспускание.

Типичной особенностью клинического течения родов, осложненных дискоординацией схваток, является отсутствие динамики раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу. Предлежащая часть долго остается подвижной над входом в малый таз. Значительно чаще, чем при физиологическом течении родов, наблюдаются неправильные вставления головки: разгибательные, высокое прямое стояние стреловидного шва, заднетеменное асинклитическое вставление. Эти факты свидетельствуют о том, что наряду с формой и размерами входа в малый таз и головки плода нижний сегмент матки определяет особенности биомеханизма родов. Дискоординация родовой деятельности резко нарушает маточно-плацентарное кровообращение, в результате чего быстро развивается тяжелая гипоксия. Отрицательное механическое действие на состояние плода могут оказывать циркуляторные спазматические сокращения в области нижнего сегмента матки, приводящие к кровоизлияниям.

Все виды дискоординации родовой деятельности сопровождаются не только гипертонусом матки, но и нарушением равновесия между внутриамниотическим и внутримиометральным давлением. Превалирование внутримиометрального давления может привести к преждевременной отслойке плаценты. Превышение внутриамниотического давления грозит тяжелейшим осложнением – эмболией околоплодными водами.