Эдуард Айламазян - Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике

Снижение приведенных цифровых показателей частоты, силы и продолжительности схваток свидетельствует о вторичной слабости сократительной деятельности матки. Подтверждением данного диагноза служат данные о динамике раскрытия маточного зева.

Еще в 1938 г. отечественный акушер В. Е. Роговин показал, что раскрытие маточного зева происходит неравномерно: во вторую половину I периода родов скорость раскрытия увеличивается вдвое, что вполне соответствует современным представлениям. При физиологическом течении активной фазы скорость раскрытия маточного зева у первородящих соответствует 1,5 – 2 см/ч, у повторнородящих 2 – 2,5 см/ч. Общая продолжительность активной фазы составляет у первородящих от 2,5 до 5 ч, у повторнородящих – от 1,5 до 2,5 ч. Если раскрытие маточного зева происходит медленнее, то это еще одно подтверждение недостаточности родовой деятельности. Динамику раскрытия маточного зева определяют, прибегая к обычным акушерским диагностическим методам: по высоте стояния контракционного кольца при наружном обследовании и, в случае необходимости, по данным внутреннего исследования. Однако во избежание гипердиагностики следует помнить, что в конце физиологически протекающего I периода родов (после 8 см и до 10 см раскрытия) происходит некоторое замедление темпа родов – фаза замедления, которая продолжается 1 – 2 ч. Скорость раскрытия маточного зева в эту фазу понижается до 1 – 1,2 см/ч.

Третьей составляющей для характеристики родовой деятельности является быстрота продвижения предлежащей части плода по родовому каналу. К моменту полного раскрытия головка должна быть фиксирована малым или большим сегментом во входе в таз. Местоположение головки определяют с помощью 4-го приема Леопольда – Левицкого и Пискачека, при необходимости проведя влагалищное исследование (табл. 6).

Диагностика слабости потуг основывается на 2 показателях: характеристике потуг и скорости продвижения плода по родовому каналу.

Средние показатели сократительной деятельности матки во II периоде родов, определяемые гистерографически, следующие: интенсивность – не менее 70 – 80 мм рт. ст., продолжительность – не менее 90 – 100 с, частота сокращений – 3 – 4 за 10 мин. При вторичной слабости родовой деятельности все эти параметры значительно снижены. Продуктивность потуг зависит не только от силы, продолжительности и частоты сокращений матки, но и от эффективности сокращений поперечно-полосатой мускулатуры, главным образом, передней брюшной стенки.

Таблица 6

Положение головки плода по отношению к плоскостям таза при затылочном предлежании

Поэтому необходимо обращать внимание на состояние мышц брюшной стенки, недостаточность которых может быть связана с многократными родами, грыжами различной локализации (белая линия, пупочное кольцо, паховая, пупочная), полиомиелитом, миастенией, ожирением. Неполноценность мышц брюшной стенки может снижать продуктивность потуг даже при достаточной силе, продолжительности и частоте сокращений матки.

При нормальной родовой деятельности период изгнания у первородящих в среднем занимает от 30 мин до 1 ч, у повторнородящих – от 15 мин до 30 мин; максимальная продолжительность у первородящих – 2 ч, у повторнородящих – 1 ч. Поступательное движение предлежащей головки заметно ускоряется. Если этого не происходит, то нужно точнее оценить параметры сократительной деятельности матки. В подобной ситуации очень важно провести дифференциальную диагностику между слабостью родовой деятельности и диспропорцией между размерами таза матери и головки плода.

Лечение.Для определения лечебных мероприятий при вторичной слабости родовой деятельности необходимо учитывать следующие обстоятельства:

• степень раскрытия маточного зева;

• положение головки плода в малом тазу;

• состояние плода.

Во всех случаях терапию вторичной слабости сократительной активности матки начинают с энергетического обеспечения организма роженицы и профилактики гипоксии плода. Для этого в различных сочетаниях используют глюкозу, витамины В 1, В 6и С, унитиол, препараты кальция; назначают ингаляцию кислорода. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают. При наличии длительного безводного промежутка проводят профилактику восходящей инфекции (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины).

На выбор стимулирующих средств влияет степень раскрытия маточного зева. При 5 – 6 см раскрытия до окончания родов требуется не менее 3 – 4 ч. В такой ситуации рационально применение внутривенного капельного введения ПГ F 2α(динопрост, энзапрост, простин F 2α). Этот препарат обеспечивает достаточное усиление схваток именно в активную фазу I периода родов и не оказывает серьезного отрицательного действия на плод даже при длительной инфузии. Скорость введения препарата обычная: начальная – 2,5 мкг/мин, но не выше 20 мкг/мин.

Если в течение 2 ч не удается добиться необходимого стимулирующего эффекта, то инфузию ПГ F 2αможно комбинировать с окситоцином. С этой целью половинную дозу ПГ F 2α(2,5 мг) и половинную дозу окситоцина (2,5 ЕД) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Стандартная начальная скорость введения (8 – 10 кап./мин) может быть постепенно увеличена для достижения нужного эффекта, но максимальная скорость не должна превышать 40 кап./мин. Сочетанное использование препаратов приводит к существенному повышению контрактильной активности миометрия, подражая естественному механизму родовой деятельности и не нарушая маточно-плацентарный кровоток, как это происходит при изолированном применении окситоцина. Поэтому родовой стресс, который испытывает плод при искусственном усилении родовой деятельности, выражен меньше. При раскрытии маточного зева более чем на 6 см с самого начала лечения можно использовать комбинированное введение простагландина и окситоцина.

Изолированное использование окситоцина в настоящее время применяется редко. Во избежание неблагоприятного действия на плод, внутривенное капельное введение окситоцина возможно в течение короткого промежутка времени, поэтому его назначают при раскрытии маточного зева на 7 – 8 см. 5 ЕД окситоцина разводят в 500 мл 5 % глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Внутривенная инфузия осуществляется с начальной скоростью 8 – 10 кап./мин, постепенно доводится до 35 – 40 кап./мин. Окситоцин можно применять только при вскрытом плодном пузыре.