Эдуард Айламазян - Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике

• оптимизация метаболических процессов в миометрии;

• улучшение кровообращения в системе матка – плацента – плод;

• антигипоксическое действие.

В этом плане давно и хорошо себя зарекомендовал так называемый «глюкозо-кальциево-витаминный комплекс». В его состав входят:

• 200 – 400 мл 5 % раствора глюкозы с 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты и 5 мл 5 % раствора унитиола (в/в капельно);

• 10 мл 10 % раствора глюконата или хлорида кальция (в/в);

• 1 мл 5 % раствора витамина B 1и 1 мл 5 % раствора витамина B 6(в/м в разных шприцах).

Кроме указанных средств, в распоряжении врача имеются другие препараты сходного действия: АТФ 2 мл 1 % раствора (в/м), рибоксин 10 мл 2 % раствора (в/в), актовегин 10 мл (в/в).

У некоторых рожениц применение указанных средств способствует усилению сократительной активности матки. Однако в большинстве случаев приходится прибегать к родостимуляции. В современном акушерстве с этой целью используют простагландины и окситоцин.

В латентную фазу отдают предпочтение простагландину (ПГ) E 2(динопростон, простенон, простин Е 2), в активную фазу при раскрытии зева 4 см и более – простагландину (ПГ) F 2α(динопрост, энзапрост, простин F 2α). Окситоцин может быть использован в конце периода раскрытия, как правило, в сочетании с простагландином.

При своевременном выявлении первичной слабости родовой деятельности целесообразно использовать ПГ Е 2(Айламазян Э. К., 1992; Кузьминых Т. У., 1999; Сидорова И. С., Макаров И. О., Орешникова Т. З. [и др.], 2000). ПГ Е 2повышает маточную активность, увеличивая продолжительность, частоту и силу схваток, одновременно обеспечивая достаточное расслабление миометрия. Особенно выраженный релаксирующий эффект распространяется на нижний сегмент и шейку матки. ПГ Е 2сохраняет на должном уровне маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток, оказывает благотворное действие на плод, обеспечивает ему антистрессовую устойчивость.

ПГ Е 2(динопростон, простенон, простин Е 2) вводят в/в капельно, для чего ампулу препарата, содержащую 1 мг активного вещества, разводят в 500 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы. Начальная скорость инфузии – 0,25 мкг/мин. При получении адекватной контрактильной активности матки инфузию продолжают с той же скоростью. В случае недостаточной родовой деятельности через 30 мин скорость вливания можно удвоить под обязательным кардиотокографическим контролем. Не следует добиваться резкого усиления схваток, необходимо подражать нормальному течению родового акта, но если требуется, дозу препарата можно увеличить до 1 – 2 мкг/мин.

Однако следует помнить, что при повышенной чувствительности к препарату или при его передозировке возможны различные побочные явления: тошнота, рвота, головокружение, головная боль, повышение температуры тела, эритема в месте введения. Самыми серьезными осложнениями, требующими немедленного прекращения инфузии, являются гиперстимуляция миометрия и гипоксия плода. Если прекращение вливания ПГ Е 2не снимает чрезмерных сокращений, то необходимо незамедлительно переходить к внутривенному введению β-адреномиметиков (бриканил, партусистен, алупент, гинипрал).

Показания к назначению β-адреномиметиков на фоне внутривенного введения простагландинов:

• чрезмерно интенсивная родовая деятельность (80 – 100 мм рт. ст.);

• появление схваток дискоординированного характера;

• повышение базального тонуса (выше 12 мм рт. ст.);

• возникновение так называемых «окситоциновых» комплексов маточных сокращений;

• увеличение частоты схваток (более 5 за 10 мин);

• сочетание чрезмерной интенсивности и частоты маточных сокращений;

• нарушение жизнедеятельности плода.

После снятия гипердинамической активности матки при удовлетворительном состоянии плода инфузию ПГ Е 2продолжают, снизив скорость введения вдвое. Гипертонус матки, не поддающийся коррекции, требует срочного родоразрешения путем кесарева сечения.

Возможна и такая ситуация: если к концу I периода или в периоде изгнания появится тенденция к ослаблению схваток или потуг, то к раствору ПГ Е 2можно добавить окситоцин из расчета 0,5 мл (2,5 ЕД) на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % глюкозы. Предварительно еще раз следует убедиться в отсутствии диспропорции между размерами головки плода и таза матери. В тех случаях, когда слабость родовой деятельности диагностирована при раскрытии маточного зева на 4 см и более, целесообразно использовать простагландин F 2α(динопрост, энзапрост, простин F 2α).

Простагландин F 2αоказывает более сильное утеротоническое действие в активную фазу I периода родов. Одну ампулу, содержащую 5 мг препарата, разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы и вводят в/в капельно с начальной скоростью 2,5 мкг/мин. Обязателен мониторный контроль за характером схваток и сердцебиением плода. При недостаточном усилении родовой деятельности скорость введения раствора можно увеличивать вдвое каждые 30 мин, но не более чем до 20 мкг/мин, ибо передозировка ПГ F 2αможет привести к чрезмерной активности миометрия вплоть до развития гипертонуса матки. Терапия данного осложнения такая же, как при использовании ПГ E 2: прекращение инфузии препарата, введение β-адреномиметика и спазмолитика, лечение дистресса плода. К дальнейшему ведению родов подходят индивидуально:

• после снятия чрезмерной активности матки при благополучном состоянии плода инфузию простагландина F 2α(ПГ F 2α) возобновляют, уменьшив дозировку вдвое, в некоторых случаях параллельно осуществляют капельное введение β-адреномиметиков;

• если не удается ликвидировать чрезмерную активность миометрия и (или) гипоксию плода, то приступают к срочной операции кесарева сечения.

Следует помнить, что ПГ F 2αпротивопоказан при АГ любого происхождения, в том числе при гестозе. При бронхиальной астме его применяют с осторожностью.

Для лечения первичной слабости родовой деятельности можно применять сочетанное введение окситоцина и гинипрала (при раскрытии маточного зева на 3 – 4 см). Гинипрал (2 мл) разводят в 500 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы. Введение начинают с частотой 20 кап./мин – 60 мл/ч (1 мл = = 20 кап. = 2 мкг). При необходимости (при повышении базального тонуса матки) скорость инфузии можно увеличить до 40 кап./мин (120 мл/ч). Через 15 мин после начала инфузии β-адреномиметика приступают к внутривенному капельному введению окситоцина (1 мл, или 5 ЕД, окситоцина разводят в 500 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы) с начальной скоростью 2 кап./мин (6 мл/ч = 1 мМЕ/мин). Каждые 15 мин скорость введения окситоцина должна быть увеличена на 1 мМЕ/мин (2 кап./мин) до максимальной частоты 40 кап./мин (10 мМЕ/мин). С целью предотвращения влияния β-адреномиметика на контракцию миометрия в III и раннем послеродовом периодах инфузия β-адреномиметика прекращается с окончанием I периода родов, а инфузия окситоцина должна продолжаться до конца родов и в течение раннего послеродового периода. Использование введения окситоцина в/в методом микроперфузии на фоне предварительной инфузии β-адреномиметика позволяет приблизить параметры сократительной деятельности матки к физиологическим, уменьшить отрицательное воздействие окситоцина на состояние внутриутробного плода.