Ефим Мухин - Фармакология с рецептурой

При лечении цефалоспоринами возможны аллергические реакции. Больным, имеющим в анемнезе анафилактические реакции на пенициллины, не должны назначаться цефалоспорины. Цефалексин и другие препараты, которые применяются внутрь, иногда вызывают тошноту, понос, дисбактериоз. Многие препараты II и особенно III поколения могут вызывать суперинфекцию устойчивыми грамположительными возбудителями (стафилококками и др.).

Монобактамы (азтреонам) . Антибиотики этой группы имеют в своей структуре моноциклическое бета-лактамное кольцо. Азтреонам ( азактам ) является первым представителем монобактамов, предложенным в клиническую практику. Препарат проявляет высокую активность в отношении грамотрицательных бактерий (кишечной и синегнойной палочек, протея, клебсиелл, серраций и др.) и не действует на грамположительные бактерии, бактероиды и другие анаэробы. Обладает высокой устойчивостью к бета-лактамазам, вырабатываемым грамотрицательными аэробными бактериями.

Применяется (препарат резерва) при тяжелых инфекциях мочевыводящих путей, брюшной полости и малого таза, менингите, пневмонии, сепсисе, послеоперационных инфекционных осложнениях и т. д. Вводят азтреонам внутримышечно или внутривенно по 0,5 – 1,0 2 – 3 раза в сутки (в тяжелых случаях до 8,0 в сутки). Препарат хорошо переносится, его можно применять (осторожно) у больных с аллергией на пенициллины и цефалоспорины. Иногда провоцирует суперинфекцию устойчивыми бактериями.

Карбапенемы (имипенем, меропенем) . Это новая перспективная группа бета-лактамных антибиотиков. Препараты имеют широкий спектр противомикробного действия. К ним чувствительны многие грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные бактерии, включая синегнойную палочку. Препараты устойчивы к бета-лактамазам. «Тиенам» представляет собой комбинацию карбапенемного антибиотика имипенема с циластатином – веществом, которое предупреждает быстрое разрушение имипенема ферментом дегидропептидазой в почках. Имипенем и меропенем (меронем) хорошо проникают в ткани и жидкости организма, выводятся почками в активном виде. Применяются при тяжелых инфекциях (в том числе вызванных невыявленными или несколькими возбудителями) разной локализации, главным образом в случаях устойчивости возбудителей к другим антибиотикам. Вводить эти препараты можно внутривенно и внутримышечно, дозы и схемы лечения подбираются индивидуально. Из побочных эффектов возможны тошнота, рвота, понос, изменения со стороны крови, аллергические реакции (нельзя применять у больных с аллергией на пенициллины) и др. В месте введения иногда возникают покраснение, болезненность, тромбофлебиты.

Ингибиторы бета-лактамаз— клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам – также относятся к бета-лактамам, но обладают очень слабым противомикробным действием, при этом они подавляют активность многих ферментов группы бета-лактамаз (в том числе пенициллиназ), разрушающих пенициллиновые и другие бета-лактамные антибиотики. Способность микроорганизмов вырабатывать эти ферменты (всего выявлено более 400 видов различных микробных бета-лактамаз) является основной (но не единственной) причиной природной и приобретенной резистентности к антибиотикам пенициллинового ряда и многим цефалоспоринам. Для преодоления устойчивости антибиотики, которые разрушаются бета-лактамазами (ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, пиперациллин и др.), комбинируют с ингибиторами этих ферментов. Промышленностью выпускается ряд комбинированных препаратов («защищенных бета-лактамов»): «сультамициллин» («уназин») , в состав которого входят ампициллин и сульбактам; «амоксиклав» («аугментин») , содержащий амоксициллин и клавулановую кислоту; «тазоцин» – пиперациллин и тазобактам, « сульперазон » – цефоперазон и сульбактам.

Сравнительная характеристика основных представителей разных групп бета-лактамных антибиотиков представлена в табл. 8.

Таблица 8

Сравнительная характеристика бета-лактамных антибиотиков

Антибиотик гликопептидной структуры; в медицине его применение началось в 1956 г. как специального противостафилококкового препарата. Ванкомицин подавляет синтез микробной стенки и одновременно нарушает функцию клеточной мембраны у бактерий, вследствие чего оказывает сильное бактерицидное действие. Спектр его противомикробного действия включает прежде всего различные виды стафилококков (природно устойчивых ко многим антибиотикам) и некоторые другие грамположительные бактерии. Главное достоинство ванкомицина – низкая частота резистентности стафилококков (0 – 5 %) и отсутствие перекрестной устойчивости со всеми другими антибиотиками.

Показания к применению ванкомицина весьма строги (антибиотик резерва). Это – тяжелые инфекции разной локализации: сепсис, эндокардиты, менингиты, остеомиелиты, пневмонии и т. д., вызванные резистентными к другим антибиотикам стафилококками. Вводят ванкомицин внутривенно капельно по 0,5 3 – 4 раза в сутки, при этом он раздражает вены, возможны тромбофлебиты. Ванкомицин довольно токсичный антибиотик. Наиболее опасно его нефротоксическое и ототоксическое действие. При быстром введении вызывает массивное высвобождение гистамина из тучных клеток, приводящее к снижению артериального давления, расширению сосудов кожи и появлению красной сыпи. Эти явления можно предупредить предварительным введением антигистаминных препаратов (димедрола и др.). Для лечения псевдомембранозного колита ванкомицин назначают внутрь, поскольку он практически не всасывается в ЖКТ, системные реакции на него отсутствуют.

Циклические полипептидные антибиотики — полимиксины М и В – получены в конце 1940-х – начале 1950-х гг. Механизм их противомикробного действия заключается в связывании с фосфолипидами цитоплазматической мембраны бактерий, что приводит к увеличению проницаемости мембраны и потере микробом жизненно важных метаболитов. Полимиксины оказывают бактерицидное действие преимущественно на грамотрицательную флору. К ним высокочувствительны кишечная и дизентирийная палочки, сальмонеллы, клебсиеллы, энтеробактер и ряд других бактерий, но наиболее ценным качеством антибиотиков является сильное действие на большинство (80 – 85 %) штаммов синегнойной палочки. В связи с этим полимиксины нередко рассматриваются как специально противосинегнойные антибиотики.