Ефим Мухин - Фармакология с рецептурой

При приеме внутрь левомицетин хорошо всасывается из ЖКТ, легко проникает в различные органы и жидкие среды организма. Высокие концентрации антибиотика создаются в ликворе. До 75 – 80 % принятой дозы подвергаются биотрансформации в печени, метаболиты выводятся почками; 5 – 10 % антибиотика выводится с мочой в неизмененном виде.

Показания к применению определяются с учетом опасности возникновения тяжелых, порой фатальных осложнений, связанных прежде всего с поражением аппарата кроветворения. Поэтому левомицетин назначают сегодня только при заболеваниях, которые:

а) опасны для жизни и вызваны микробами с частой устойчивостью к менее токсичным антибиотикам;

б) протекают на фоне непереносимости больными (аллергии, нарушения почечной функции и т. п.) других препаратов;

в) вызваны возбудителями с заведомо высокой чувствительностью к левомицетину. С учетом всех этих условий левомицетин рассматривается как антибиотик выбора (в сочетании с ампициллином) при лечении брюшного тифа, менингитов и тяжелых пневмоний, вызванных гемофильной палочкой, сепсиса, вызванного бактероидами и другими анаэробами, при тяжелой риккетсиозной инфекции (сыпной тиф), устойчивой к тетрациклинам; его иногда применяют местно при лечении трахомы, раневых и ожоговых инфекций глаз, гнойных ран, фурункулеза.

Назначается левомицетин внутрь в таблетках или капсулах по 0,25 – 0,5 4 раза в сутки. Иногда вводят парентерально (подкожно, внутримышечно, внутривенно) по 0,5 – 1,0 2 – 3 раза в сутки (при необходимости до 4,0 в сутки) в виде 20 % раствора левомицетина сукцината (хлороцид С). При инфекционных заболеваниях глаз левомицетин применяют в виде 0,25 % глазных капель или 1 % линимента. Для лечения гнойничковых поражений кожи, фурункулеза, ожогов, трещин, при гнойной раневой инфекции и т. п. – в виде 10 % линимента, синтомицинового линимента (1 %, 5 %, 10 %), а также в составе комбинированных препаратов: мазей «ируксол», «левосин», «левомеколь»; аэрозолей «левовинизоль», «олазоль».

Побочные эффекты левомицетина многочисленны. Наиболее опасными из них являются угнетение кроветворения и так называемый «серый синдром» (у новорожденных). Наблюдается нейтропения (до 30 – 40 % больных), лимфопения, анемия, в том числе гемолитическая, тромбоцитопения с повышенной кровоточивостью. В сравнительно редких случаях (у 1 больного из 25 – 40 тыс.) развивается фатальная апластическая анемия вследствие аплазии костного мозга. Это осложнение не поддается терапии и является серьезным доводом за исключение левомицетина везде, где он может быть заменен другими химиотерапевтическими средствами. Токсичность левомицетина выражена сильнее у новорожденныхс низкой активностью фермента (глюкуронилтрансферазы), участвующего в инактивации антибиотика в печени, вследствие чего препарат может накапливаться в организме и вызывать «серый синдром» (гипотермия, гипотония, бледность кожных покровов, срыгивание); летальность младенцев в первые 24 – 48 ч достигает 40 %. Синдром наблюдается при лечении большими дозами (выше 50 мг/кг в сутки) левомицетина.

Левомицетин обладает очень горьким вкусом и может вызывать тошноту, рвоту, понос. Иногда наблюдаются осложнения, связанные с химиотерапевтическим эффектом: реакция обострения вследствие массового распада микробных клеток и освобождения эндотоксинов (при лечении брюшного тифа, бруцеллеза), дисбактериоз кишечника, кандидоз, суперинфекция (синегнойной палочкой, устойчивыми штаммами стафилококка).

К природным макролидным антибиотикам I поколения относятся эритромицин и олеандомицин . В последние годы внедрены в практику новые природные и полусинтетические макролиды II поколения — рокситромицин (рулид), азитромицин (сумамед), кларитромицин (клацид), мидекамицин ( макропен), спирамицин, джозамицин (вильпрафен), превосходящие по активности препараты I поколения. Все макролиды малотоксичны и широко применяются при заболеваниях, вызванных чувствительными микроорганизмами, в том числе у детей. Из макролидов I поколения наиболее важным остается эритромицин . Применение олеандомицина сейчас почти полностью оставлено в связи с существенно меньшей активностью и довольно высокой токсичностью. Близкие по механизму и спектру действия к макролидам, но отличающиеся от них химической структурой антибиотики группы линкозамидов — линкомицин и клиндамицин – имеют более ограниченное применение.

Макролиды и близкие к ним антибиотики характеризуются:

а) способностью ингибировать синтез микробных белков на уровне рибосом. Они связываются с большой субъединицей рибосомы, в результате чего нарушается процесс транслокации (перемещение рибосомы вдоль матричной РНК), образовании пептидной связи и рост полипептидной цепи. На микроорганизмы оказывают бактериостатическое и, отчасти (высокочувствительные виды, внутриклеточная локализация инфекта), бактерицидное действие;

б) довольно узким спектром антимикробного действия (преимущественно на грамположительную флору);

в) сравнительно медленным распространением резистентности микроорганизмов.

Спектр противомикробного действия макролидов I поколения (эритромицина) включает в основном грамположительные микроорганизмы (в том числе устойчивые к бензилпенициллину) – большинство штаммов стрепто-, стафило-, пневмококков, дифтерийную палочку; кроме того, к ним чувствительны гонококки, микоплазы, хламидии, легионеллы, некоторые штаммы бруцелл и микобактерий, спирохеты и ряд других возбудителей. Грамотрицательные бактерии, как правило, высокоустойчивы.

Новые макролиды (рокситромицин, азитромицин и др.) обладают несколько более высокой активностью в отношении перечисленных микроорганизмов, к ним умеренно чувствительны и некоторые грамотрицательные микроорганизмы (энтерококки, кишечная и гемофильная палочки, шигеллы, сальмонеллы, бактероиды, геликобактер). Азитромицин отличается высокой эффективностью в отношении возбудителей заболеваний, передающихся половым путем (гонококков, хламидий, спирохет, трихомонад).

Эритромицин при назначении внутрь довольно медленно всасывается из ЖКТ, частично разрушается в кислой среде желудка. Максимальные концентрации антибиотика в крови при приеме натощак достигаются примерно через 4 ч, в случае приема после еды всасывание значительно замедляется (пик через 5 – 7,5 ч) и становится неполным, у некоторых людей он вообще перестает определяться в крови. Эритромицин хорошо проникает в ткани и жидкости организма (кроме ЦНС). Создает высокие концентрации в легких, печени, почках, простате (особенно), мочевыводящих путях. Основная доля поступающего эритромицина (60 – 70 %) метаболизируется в печени, до 7 % неизмененного препарата выводится с желчью. Рокситромицин, азитромицин и другие новые макролиды отличаются быстрым и полным всасыванием в ЖКТ, не зависящим от приема пищи, более длительным действием, лучшим проникновением в ткани, клетки и жидкие среды организма.