Ефим Мухин - Фармакология с рецептурой

Показания к применению макролидов во многом совпадают с таковыми для бензилпенициллина. Их назначают главным образом в случаях аллергии или устойчивости к пенициллинам: тонзиллитах, бронхитах, пневмониях (в том числе вызванных микоплазмами и легионеллами), дифтерии, синуситах, отитах, инфекциях желче- и мочевыводящих путей, а также для лечения гонореи, сифилиса, мочеполового хламидиоза, трихомониаза (азитромицин). При тяжелых формах инфекционных заболеваний иногда прибегают к внутривенному введению растворимой формы эритромицина, причем в ряде случаев по эффективности он не уступает полусинтетическим пенициллинам. Эритромицин можно применять местно при лечении угрей, гнойничковых поражений кожи, инфицированных ран, ожогов, трофических язв, пролежней, инфекционных заболеваний глаз (в том числе трахомы).

Эритромицин назначают внутрь в таблетках, покрытых оболочкой, или капсулах (оболочка таблеток и капсула растворяются только в кишечнике) по 0,25 – 0,5 каждые 4 – 6 ч за 1 – 1,5 ч до еды; внутривенно медленно (за 3 – 5 мин) вводят эритромицина фосфат по 0,2 2 – 3 раза в сутки (при необходимости до 1,0 в сутки); местно применяют в виде 1 % мази. Рокситромицин (рулид) назначают внутрь в таблетках, покрытых оболочкой, по 0,15 2 раза в сутки. Азитромицин (сумамед) – в капсулах или таблетках по 0,5 1 раз в первый день, затем со 2-го по 5-й день – по 0,25 1 раз в сутки (при урогенитальных заболеваниях схема лечения может быть другой).

Макролиды относятся к малотоксичным антибиотикам и редко вызывают побочные эффекты. Из них чаще отмечаются диспептические расстройства (тошнота, жжение и боли в области желудка, рвота, понос). Аллергические реакции наблюдаются не часто и протекают легче, чем при лечении бета-лактамами. Описано гепатотоксическое действие в виде холестаза, гепатита.

В последнее время имеется тенденция к распространению резистентных штаммов ранее чувствительных к макролидам бактерий. Так, в среднем до 12 – 20 % штаммов золотистого стафилококка практически утратили чувствительность к эритромицину. Устойчивость перекрестная ко всем препаратам группы. Поэтому макролиды целесообразно использовать лишь там, где они являются препаратами выбора (пневмонии, вызванные микоплазмами и легионеллами, в педиатрической практике и у беременных, при непереносимости больными бета-лактамов, при резистентности к последним возбудителей).

Линкомицин (линкоцин) и клиндамицин (далацин С) имеют более узкий, чем у макролидов, спектр противомикробного действия . К ним малочувствительны многие грамположительные бактерии, но высокочувствительны микоплазмы и большинство штаммов грамотрицательных и грамположительных анаэробов (бактероиды, фузобактерии, возбудители газовой гангрены, столбняка и др.). Противомикробная активность клиндамицина по действию на анаэробов в 4 – 8 раз выше, чем линкомицина, в отношении остальной флоры – в 2 – 5 раз. Резистентность микробов, приобретенная к одному из антибиотиков, является полной и в отношении другого; большинство штаммов бактерий, устойчивых к макролидам, одновременно устойчивы к линкомицину и клиндамицину. Однако резистентность к этим антибиотикам развивается медленно и ступенеобразно.

Оба препарата всасываются из ЖКТ быстро, но не полностью, хорошо проникают в ткани (кроме ЦНС) и создают высокие концентрации в легких, плевральной, перитониальной, суставных жидкостях, в губчатом веществе костей, очень высокие – в желчи. Выделяются в небольших количествах с мочой, но создают при этом концентрации, эффективные против многих возбудителей.

Основным показанием к применению линкомицина и клиндамицина являются тяжелые анаэробные инфекции, такие, как сепсис, инфекции брюшной полости, женских половых органов, пневмонии (в том числе вызванные микоплазмой). В связи с хорошим проникновением в костную ткань применяются при острых и хронических остеомиелитах, а также при инфекционных поражениях суставов.

Назначают препараты внутрь в капсулах за 1 – 2 ч до еды – линкомицин по 0,5 2 – 3 раза, клиндамицин – по 0,15 4 раза в сутки; внутримышечно (или внутривенно капельно) вводят по 0,6 3 раза в сутки; линкомицин при гнойных заболеваниях кожи применяют местно в виде 2 % мази.

Побочные эффекты при применении линкомицина и клиндамицина возникают часто. При пероральном приеме – тошнота, понос, псевдомембранозный колит, связанный с усиленным размножением в кишечнике устойчивой к препаратам бактерии Clostridium difficile вследствие подавления конкурентной флоры (эта бактерия вырабатывает токсин, вызывающий деструктивные изменения в стенке кишечника). Колит может иметь тяжелое течение, с трудом поддается лечению (назначают внутрь ванкомицин либо метронидазол, обязательны компенсации потери жидкости и электролитов, парентеральное питание). При внутримышечном и внутривенном введении препаратов иногда наблюдается угнетение кроветворения (лейкопения, тромбоцитопения), исчезающие после прекращения терапии. Сравнительно редко отмечаются аллергические реакции, нарушение функции печени, флебиты при внутривенном введении.

Основным представителем группы анзамициновых антибиотиков является рифампицин (бенемицин, рифампин) . Анзамицины (рифампицин, рифабутин и др. ) обладают способностью нарушать синтез РНК у бактерий. Они избирательно связываются с РНК-полимеразой и подавляют начальную реакцию считывания кода ДНК, оказывая при этом в целом бактериостатическое действие на микроорганизмы (на высокочувствительные бактерии – бактерицидное). Спектр противомикробного действия рифампицина и других анзамицинов широк, но наиболее важным их качеством является активность против микобактерий туберкулеза, в том числе устойчивых ко всем другим противотуберкулезным средствам.

В спектре антимикробного действия преобладает влияние на грамположительную флору. К ним высокочувствительны: стафило-, стрепто-, пневмо-, менинго-, энтерококки, а также гонококки, гемофильная палочка, протей, примерно половина штаммов клебсиелл, большинство штаммов микобактерий туберкулеза, лепры и некоторых других (в том числе «атипичные» микобактерии). Чувствительны к рифампицину и аналогам хламидии. МПК для грамотрицательных бактерий несколько выше, чем для грамположительных, но могут находиться на границе реально достижимых. Эффективность против флоры, устойчивой к другим антибиотикам, хорошая сочетаемость с другими антибиотиками и прочими химиотерапевтическими препаратами со взаимным потенцированием эффекта и задержкой развития резистентности ставит рифампицин в ряд ценных противомикробных средств.