Коллектив авторов - Клиническая патофизиология

Основными признаками синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), помимо гормонального дисбаланса, являются:

– увеличение содержания в крови белков острой фазы;

– лейкоцитоз более 12 000 в 1 мкл, в тяжелых случаях лейкопения – менее 4 000 в 1 мкл;

– частота сердечных сокращений более 90 уд/мин;

– температура тела более 38 или менее 36 °C;

– частота дыхания свыше 20 раз в минуту.

Патогенез ССВР во многом складывается из расстройств биологического окисления и определяется гипоергозом клетки, как следствием тканевой гипоксии, развившейся под действием эндотоксемии. Полиорганная недостаточность, проявляющаяся при ССВР, включает в себя ряд типовых синдромов.

Респираторный дистресс-синдром взрослых.Легкие, в условиях генерализации воспалительной реакции, представляют собой основной орган-мишень, на который воздействуют многочисленные провоспалительные медиаторы, постоянно активирующиеся из множественных очагов бактериемии (первичный деструктивно-воспалительный очаг в брюшной полости, паралитически измененный кишечник, перитонеальный выпот).

В развитии острого легочного повреждения выделяют следующие стадии или этапы:

– задержка легочным эндотелием, интерстицием и альвеолами провоспалительных медиаторов, экзо- и эндотоксинов;

– биотрансформация задержанных метаболитов с образованием вторичных или местных медиаторов воспаления;

– появление некардиогенного интерстициального отека с накоплением воды и белкового транссудата; снижение образования сурфактанта, гипоксия легочной ткани, дефицит макроэргических соединений на фоне гиперметаболизма;

– развитие вторичного поражения легких на фоне полиорганной недостаточности.

Несмотря на использование современных диагностических критериев и интенсивной терапии, летальность при респираторном дистресс-синдроме взрослых достигает 60 – 70 % и выше.

Синдром острой токсической печеночной недостаточности.Несмотря на относительную устойчивость гепатоцитов к циркуляторно-метаболическим и токсическим воздействиям, в начальной фазе ССВР при массовом генерализованном выбросе провоспалительных медиаторов развивается гепатопривный синдром или печеночная недостаточность.

Данный синдром характеризуется угнетением белковообразовательной и углеводно-регулирующей функций печени. Снижение печеночного кровотока сопровождается нарастанием внутрипеченочного холестаза, гипербилирубинемией, гиперферментемией и способствует возникновению очагов гепатонекрозов с прогрессированием желтухи, токсемии, нарушением азотистого баланса и антиинфекционной защиты.

Синдром острой почечной недостаточности.Гиперактивация воспалительных медиаторов сопровождается системной гиповолемией и локальной вазоконстрикцией почечных сосудов. Данные нарушения приводят к повреждению канальцевого эпителия, спазму и агрегации в микроциркуляторном русле, явлениям юкстагломерулярного шунтирования крови. Вовлечение в патологический процесс почечного интерстиция сопровождается существенными изменениями в организме, такими как:

– накопление азотистых метаболитов и полипептидов;

– активация катаболических процессов;

– расстройства водно-электролитного баланса;

– гидратация и гидремия;

– гиперосмолярность крови;

– гиперкалиемия, реже – гипонатриемия и гипокальциемия;

– недыхательный ацидоз с накоплением сульфатов, фосфатов и органических кислот.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.В основе синдрома лежит миграция и диссеминация микрофлоры, экзо- и эндотоксинов, токсических метаболитов.

Патогенез синдрома включает 4 последовательные стадии:

– гиперкоагуляция и внутрисосудистая агрегация с блокадой микроциркуляторного русла;

– коагулопатия потребления;

– активация фибринолиза;

– остаточные проявления блокады сосудов – в виде дистрофических и некротических изменений тканей.

Синдром церебральной недостаточности.Попадание в системный кровоток микробных токсинов и активированных клеточных медиаторов вызывает:

– функциональную, а затем структурную перестройку клеток ЦНС и нейрональных путей их взаимодействия;

– изменение содержания нейротрансмиттеров в коре головного мозга и подкорковых структурах;

– повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера с последующей гипоксией и отеком головного мозга;

– изменение аминокислотного состава в крови, головном мозге и ликворе;

– циркуляторную и гемическую гипоксию;

– снижение церебральной утилизации глюкозы;

– угнетение процессов окислительного фосфорилирования.

Синдром гиперметаболизма.В результате гиперпродукции про-, а затем антивоспалительных медиаторов происходит катаболический взрыв с метаболическим ответом организма. Это сопровождается увеличением скорости обмена веществ (в 1,5 – 2 раза и более), отрицательным азотистым балансом и тканевой гипоксией. Летальность при данном синдроме может достигать 40 % и более. В результате гиперметаболического потребления энергии и активации катаболических процессов, таких как протеолиз, окисление протеинов, активация синтеза белков острой фазы воспаления в сочетании с выраженным угнетением функции печени, наступает быстрое глубокое истощение и кахексия. Кахексия определяет снижение репаративных процессов и усугубляет развитие вторичного иммунодефицита.

Сформировавшаяся энергетическая недостаточность приводит к нарушению функционирования мембранных клеточных насосов с последующей заменой внутриклеточного иона калия на избыток ионов натрия и воды и внутриклеточной гипергидратацией.

Нарушения углеводного обмена приводят к активации процессов гликогенолиза и глюконеогенеза, в результате чего развивается толерантность к глюкозе и возникает относительная инсулярная недостаточность и гипергликемия.

Нарушения липидного обмена включают механизмы усиления липолиза и торможения липогенеза. По мере прогрессирования процесса трансформации жирных кислот резко снижается их энергопотребление, а также синтез фосфолипидов, необходимых для построения мембран фагоцитов и других иммуноцитов. Представленные выше изменения формируют ряд так называемых «порочных кругов» гиперметаболизма, результатом которого является потеря структуры и несостоятельность «приема» энергии клеткой. Данное состояние трактуется как синдром гиперметаболической гипоксии и является разновидностью тканевой гипоксии.

Синдром вторичного индуцированного иммунодефицита.Синонимами этого синдрома являются: синдром вторичной иммунной недостаточности, синдром иммунологического дистресса, иммунопаралич.