Андрей Довгалюк - Рак легкого

3. Верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы располагаются между трахеей и главным бронхом. К этим лимфатическим узлам лимфа оттекает от верхней, средней и язычковой долей легкого, трахеи и пищевода. В эту группу лимфатических узлов также оттекает лимфа от следующих групп лимфатических узлов: от нижних трахеобронхиальных (или бифуркационных), бронхолегочных. Выносящие лимфу сосуды идут в глубокие шейные лимфатические узлы, грудной и правый лимфатический протоки.

4. Трахеальные лимфатические узлы залегают по бокам от трахеи в борозде, образованной пищеводом и трахеей, и сопровождают возвратные нервы. В эту группу узлов впадают лимфатические сосуды от гортани, трахеи и легкого, пищевода (шейного и верхней части грудного отдела), щитовидной железы. Отводящие лимфатические сосуды впадают в глубокие шейные и средостенные узлы, а также непосредственно в правый и левый яремный ствол, грудной проток, правый лимфатический проток.

5. Лимфатический узел дуги непарной вены находится справа от трахеи и под непарной веной, являясь самым нижним из группы паратрахеальных лимфатических узлов. В него вливается лимфа от трахеи, правого легкого, пищевода, вилочковой железы. Отток лимфы идет в бронхолегочные и трахеальные узлы.

6. Передние средостенные лимфатические узлы располагаются в переднем средостении, в верхнем межплевральном поле, кпереди от верхней полой вены по ходу правой и левой плечеголовных вен, кпереди от дуги аорты и по ходу левой общей сонной артерии (ее средостенный участок). В эти узлы лимфа оттекает от трахеи, легких, сердца, перикарда, вилочковой железы, щитовидной железы, диафрагмы. Выносящие лимфу сосуды идут к глубоким шейным и трахеальным лимфатическим узлам. От них также лимфа впадает непосредственно в правый и левый яремный лимфатические стволы, правый лимфатический проток, грудной проток и в части случаев непосредственно в подключичную и внутреннюю яремную вены в венозном углу у места их слияния.

7. Задние средостенные лимфатические узлы располагаются позади и по бокам от пищевода, около грудного отдела аорты, в заднем средостении. В них лимфа поступает из легких, диафрагмы и пищевода. Выносящие лимфу сосуды впадают в правые, левые и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, а в части случаев непосредственно в грудной проток.

8. Лимфатические узлы легочных связок находятся в дупликатуре париетальной плевры, образующей легочные связки. К ним направляется лимфа частично от плевры и нижних (внутренних) участков легких. Отток лимфы от данной группы узлов происходит в задние средостенные лимфатические узлы.

9. Предпозвоночные лимфатические узлы располагаются по передней поверхности грудного отдела позвоночника, принимают лимфу от грудного отдела пищевода, париетальной плевры, от межпозвоночных лимфатических узлов. Отток лимфы идет в грудной лимфатический проток.

10. Диафрагмальные лимфатические узлы располагаются на верхней поверхности диафрагмы у мечевидного отростка грудины и передних концов VII ребер, в районе подхода диафрагмальных нервов к диафрагме. В эти узлы лимфа поступает из париетальной плевры, перикарда и печени. Выносящие лимфу сосуды идут к передним и задним узлам средостения, а также к парастернальным и бронхопульмональным лимфатическим узлам.

От верхней доли левого легкого лимфа оттекает в левые трахеобронхиальные лимфатические узлы, являющиеся, наряду с бифуркационными, главными регионарными лимфатическими узлами для легких, а затем в цепочку паратрахеальных лимфатических узлов, нижний из которых располагается над дугой подключичной артерии. Часть лимфы от этих лимфатических узлов направляется в грудной проток, другая – в нижние глубокие шейные лимфатические узлы.

От язычковой доли и ее сегментов лимфа оттекает через корневые лимфатические узлы в левые трахеобронхиальные, а от нижнего язычкового сегмента – в бифуркационные. Далее лимфа идет в левые паратрахеальные лимфатические узлы и грудной проток.

Для нижней доли левого легкого главными регионарными лимфатическими узлами являются бифуркационные и трахеобронхиальные.

Отток лимфы от верхней доли правого легкого идет к правым трахеобронхиальным, а затем к паратрахеальным, нижним глубоким шейным лимфатическим узлам и в правый лимфатический проток. От средней доли правого легкого и ее сегментов лимфа оттекает в корневые, правые трахеобронхиальные, бифуркационные, паратрахеальные, затем в нижние глубокие шейные лимфатические узлы, а через них – в правый лимфатический проток. От нижней доли справа, так же как и слева, лимфа оттекает в двух направлениях.

Таким образом, I этапом метастазирования являются пульмональные лимфатические узлы, II этапом – бронхопульмональные узлы, III этапом – внелегочные лимфатические узлы, и IV этапом – медиастинальные лимфатические узлы.

В 34,8 % случаев наблюдается нарушение этапности метастазирования, что обычно обусловлено (85,3 % случаев) развитием опухолевого обструктивного пневмонита и распадом опухоли (4,9 %) (Давыдов М. И. [и др.], 1999).

Метастатическое поражение лимфатических узлов при раке легкого отмечается в 21 – 71,8 % случаев. Если размеры опухоли не превышают 2 см, то метастазы в лимфатических узлах обнаруживаются у 21 % больных, при опухолях размером от 2 до 3 см их число возрастает до 43 %.

По данным А. А. Рукосуева [и др.] (1994), рак средней доли легкого метастазирует в лимфатические узлы в 27,7 % случаев. Наиболее часто поражаются медиастинальные лимфатические узлы (59,1 %), по сравнению с бронхопульмональными узлами и лимфатическими узлами корня легкого (40,9 %). При размерах опухоли, соответствующих стадии Т1, метастазы обнаруживаются у 11,1 % больных, Т2 – у35 %,Т3 – у28,6 %.

Регионарными лимфатическими узлами рака легкого являются внутригрудные, прескаленные и надключичные лимфатические узлы.

Пульмональные, бронхопульмональные и трахеобронхиальные – эти три лимфатических барьера удаляются во время радикальной операции как регионарные зоны метастазирования. Кроме того, обнаружены характерные пути оттока лимфы из каждой доли легкого. Из верхней доли, особенно справа, лимфа оттекает, минуя бифуркационную группу лимфатических узлов, непосредственно в верхние правые и левые трахеобронхиальные узлы. Из нижней и средней доли легкого отток лимфы происходит через бифуркационные лимфатические узлы. Поэтому при раке верхней доли правого легкого лобэктомия оказывается вполне радикальной операцией. В остальных же случаях необходимо удалять бифуркационную группу лимфатических узлов (Петерсон Б. Е., 1980).