Алексей Грицан - Графический мониторинг респираторной поддержки

Сlt,d=Vt/PIP – PEEP;

Сlt, s = Vt/Pplat – PEEP.

При оценке истинной растяжимости легких, исключая компонент сопротивления, в клинической практике отталкиваются от анализа статического комплайнса (Сlt, s) (рис. 13). Однако для оценки изменений податливости легких в процессе фазы вдоха используется динамический легочно-торакальный комплайнс.

В процессе проведения респираторной поддержки в зависимости от правильности выбора режимов и параметров ИВЛ, состояния легких, дыхательные кривые и петли также меняются. Представляем наиболее распространенные «ненормальные» графики, встречающиеся в повседневной клинической практике.

Рис. 13. Оценка динамического (Clt, d) и статического (Clt, s) легочно-торакального комплайнса по петле Vt/Paw

При вентиляции в режиме VC увеличение в PIP при неизменном Pplat связано с частичной обструкцией (перегибом) эндотрахеальной трубки, которая приводит к возрастанию сопротивления на вдохе (рис. 14).

Рис. 14 . Кривые Paw/t при вентиляции в режиме VC:

а – норма; б – не норма (возрастание уровня PIP, величина Pplat не изменена, разница PIP – Pplat увеличена)

Однако при вентиляции по давлению (PC) сопротивление на вдохе не изменяется, несмотря на то что интубационная трубка частично блокирована. Появляется острый угол кривой на выдохе (рис. 15).

Рис. 15 . Кривые Paw/t при вентиляции в режиме PC:

а – норма; б – не норма (PIP не изменено, острый угол перехода на выдохе)

В течение вентиляции по объему (VC) инспираторный поток не изменяется в зависимости от динамики Raw и Clt. Уменьшение пикового потока на выдохе и его линейное снижение в потоке указывает неадекватный выдох (рис. 16). Если экспираторный поток не достигает нуля до начала следующего вдоха, то это свидетельствует о задержке воздуха в легких и потенциальному увеличению ауто-РЕЕР.

В процессе вентиляции по давлению (PC), на замедление паттерна потока влияют изменения Clt и Raw. Снижение пикового потока на вдохе и его более медленное уменьшение указывают на увеличение сопротивления на вдохе, в то время как замедление экспираторного потока и его линейное снижение свидетельствуют о задержке воздуха в легких (рис. 17).

Рис. 16. Кривые Flow/t при вентиляции в режиме VC:

а – норма; б – не норма (инспираторный пиковый поток не изменен; экспираторный пиковый поток снижен; снижение экспираторного потока происходит линейно, а не по кривой; экспираторный поток не достигает ноля к началу следующего вдоха – показано стрелкой )

Рис. 17 . Кривые Flow/t при вентиляции в режиме PC:

а – норма; б – не норма (снижение инспираторного пикового потока – показано стрелкой выше изолинии; инспираторный поток снижается медленнее и не достигает нуля; пиковый экспираторный поток снижен – показано стрелкой ниже изолинии; поток на выдохе линейный)

В режиме VC медленное снижение кривой Vt/t на выдохе свидетельствует о недостаточном экспираторном потоке (рис. 18). «Обрезанная» экспираторная часть кривой указывает на утечку воздуха, либо на его задержку в легких, либо на неправильную калибровку сенсора экспираторного потока. Наличие «нормального» плато исключает утечку газовой смеси.

Рис. 18. Кривые Vt/t при вентиляции в режиме VC:

а – норма; б – не норма (кривая снижается медленнее; экспираторная часть кривой не достигает базовой линии и обрезана – показано стрелкой )

В режиме PC округленный восходящий наклон кривой Vt/t указывает на увеличение сопротивления дыхательных путей, а более прямой нисходящий наклон – на ограничение потока на выдохе (рис. 19).

Рис. 19 . Кривые Vt/t при вентиляции в режиме PC:

а – норма, б – не норма (снижение дыхательного объема на вдохе – показано стрелкой ; восходящая часть кривой более округлая; нисходящая часть кривой более прямая)

В режиме VC наклонение петли Vt/Paw вниз указывает на снижение динамических характеристик, в первую очередь на возрастание Raw (рис. 20). Если будет снижаться легочно-торакальный комплайнс, то форма инспираторной части петли меняться не будет.

Рис. 20. Петли Vt/Paw при вентиляции в режиме VC:

а – норма; б – не норма (инспираторная часть петли более наклонена; динамическая характеристика петли перемещена к оси Х)

В режиме PC изменение петли Vt/Paw также указывает на снижение динамических характеристик легких – как Raw, так и Clt (рис. 21).

Рис. 21. Петли Vt/Paw при вентиляции в режиме PC:

а – норма; б – не норма (динамическая характеристика петли перемещена к оси Х, дыхательный объем и PIP снижены)

В режиме VC на петле Flow/Vt уменьшение пикового экспираторного потока и линейная кривая терминального потока указывают на обструкцию дыхательных путей (рис. 22). «Открытая» петля свидетельствует об утечке воздуха (потере объема) или неправильной калибровке сенсора экспираторного потока.

Рис. 22 . Петли Flow/Vt при вентиляции в режиме VC:

а – норма; б – не норма (пиковый экспираторный поток снижен и имеет «шип»; кривая терминального потока имеет линейный вид; петля не замкнута; экспираторный поток не достигает базовой линии – показано стрелкой )

В режиме PC снижение пикового инспираторного потока на петле Flow/Vt и медленное его уменьшение указывают на возрастание сопротивления дыхательных путей (рис. 23). При снижении Clt пиковый инспираторный поток не меняется. Уменьшение пикового экспираторного потока и линейный вид его терминальной кривой указывают на задержку воздуха в легких.

Рис. 23. Петли Flow/Vt при вентиляции в режиме PC: