Владилена Чернобай - Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей

– 7 % медикаментов – подделки. Среди них 47 % составляют антибиотики; 24 % – стероидные гормоны; 14 % – обезболивающие и 10 % – «противопростудные». В число стран, производящих подделки, входят Китай, Индия и Россия.

Американская ассоциация врачей подсчитала, что экономический ущерб, нанесенный американскому народу от лекарственных осложнений, значительно больше, чем от всех инфекционных заболеваний. Недаром в списке болезней, утвержденном ВОЗ, «лекарственная болезнь» заняла по частоте распространения 4-е место (после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и травм). Доказано и наличие индивидуальной клеточной рецепции, неадекватно воспринимающей воздействие медикаментозных средств, что, естественно, изменяет индивидуальную к ним чувствительность.

К тому же следует сказать, что у лиц среднего возраста гомеостатические механизмы намного выше, чем у старых людей. В итоге, старость – это потеря (или резкое снижение) многих адаптационных механизмов, старость – это снижение резерва гомеостатических механизмов для лучшего приспособления к изменениям внешней среды.

В основе профилактических и лечебных мероприятий в гериатрии лежит принцип поддержки и развития процессов компенсации и адаптации стареющего организма, который, как правило, обладает еще достаточным диапазоном приспособительных, хотя и качественно измененных реакций.

Эпидемиологии применения лекарственных средств в гериатрической практике посвящено много крупных исследований, которые приводят Ю. Б. Белоусов и М. В. Леонова (2002). Так, по данным скрининга, наиболее часто у пожилых применялись: сердечно-сосудистые препараты (гипотензивные, антиаритмические – 55 %); лекарства, воздействующие на центральную нервную систему, – 11 %; ненаркотические анальгетики – 9 %. Среди безрецептурных препаратов, потребляемых пожилыми, анальгетики составляли 40 %; витамины и пищевые добавки – 33 %; препараты, действующие на желудочно-кишечный тракт, включая слабительные, – 22 %.

Примерно у 26 % больных гериатрического возраста встречаются побочные воздействия и серьезные осложнения при назначении медикаментозной терапии. При этом больше осложнений возникает у пожилых женщин. С чем же связана такая высокая частота осложнений при лекарственной терапии?

Во-первых, это множественность болезней у старых людей, многие из которых могут быть конкурирующими по основному заболеванию. К сожалению, нередко это только видимая часть айсберга. Некоторые заболевания остаются латентно протекающими и нераспознанными. Понятно, что чем больше болезней, тем больше назначений лекарственных средств и тем больше, естественно, вероятность их побочных воздействий.

Ясно, что, назначая по поводу одного какого-либо заболевания хотя бы 2 – 3 лекарственных препарата, тем самым рискуем «загрузить больного» большим количеством лекарственных средств. Английские авторы при обследовании 55 домов для престарелых, где находились 1888 человек, выявили, что 85,6 % из них получали различные лекарства. При этом отдельные больные получали до 13 – 15 лекарственных препаратов. Конечно, при таком количестве медикаментозных средств риск осложнений очень велик.

Следует отметить также, что назначенное лекарственное средство может вызвать осложнение латентно протекающего какого-либо другого заболевания. Например, если больной в возрасте 30 лет хорошо переносит атропин, то в пожилом возрасте этот препарат может оказаться противопоказанным из-за наличия у пожилого больного скрыто развивающейся глаукомы. Точно так же в гериатрии не рекомендуется использовать сильные отхаркивающие средства, так как при их применении кашлевой акт может завершиться актом рвоты, который, вызывая физическое напряжение, приводит к повреждению склерозированных сосудов, отличающихся у старых людей высокой ломкостью.

Во-вторых, хронический характер течения болезней приводит к тому, что многие старые люди годами, а то и десятилетиями принимают различные лекарства. Поэтому прежде, чем что-то назначать, необходимо выяснить «лекарственный анамнез»: что, как долго и в каких дозах принимает больной. Нередко больной длительно принимает какое-то лекарство и, считая его малоэффективным, просит врача назначить новый современный препарат. Однако надо учитывать, что не все новые лекарственные средства, заполонившие отечественный фармацевтический рынок, прошли должные клинические испытания. И, назначая их, врач рискует получить тяжелый побочный эффект у пациента.

В-третьих, атипичное течение ряда заболеваний, трудность их диагностики зачастую приводят к назначению симптоматической терапии, не дающей должного эффекта. А заболевание, прогрессируя и ухудшая состояние больного, приводит к тому, что после установления точного диагноза врачи вынуждены для спасения его жизни назначать очень высокие дозы препаратов, а отсюда также и риск тяжелых осложнений.

В-четвертых, лечащему врачу необходимо помнить, что его пациент зачастую лечится и у врачей других специальностей, которые, в свою очередь, также назначают различные лекарства. Без учета этого пациент рискует получить осложнения в виде физической, химической или фармакологической несовместимости лекарственных препаратов. Такое сочетание лекарств может привести к образованию новых химических соединений, пагубно влияющих на организм пожилого или старого человека.

И, наконец, в-пятых, следует иметь в виду, что старый человек нередко занимается самолечением, принимает препараты, которые советуют ему родственники, соседи, знакомые, считая, что у него такие же заболевания. Таким образом, вариантов для полипрогмазии (назначение большого количества лекарств) у старых людей более чем достаточно, а отсюда и частота осложнений.

Полипрогмазия во многих случаях даже более опасна для стареющего организма, чем недостаточная терапия. Частота побочных нежелательных реакций на медикаментозные средства неуклонно возрастает с увеличением возраста и количества одновременно применяемых лекарств. Наблюдения за лицами старшей возрастной группы свидетельствуют о том, что, если они принимают одновременно более 6 лекарственных препаратов, неблагоприятные реакции наблюдаются почти у 80 % больных.

Сочетанное применение нескольких препаратов может усиливать как фармакодинамический, так и токсический побочный эффект некоторых из них.

Таким образом, существует прямая зависимость – чем больше препаратов, тем больше вероятность осложнений. Необходимо помнить о том, что лекарственная интоксикация у гериатрических больных редко проявляется яркой аллергической сыпью, отеком Квинке или крапивницей. Побочные действия лекарственных препаратов могут привести к увеличению слабости, быстрой утомляемости, головокружению, ортостатическому обмороку, ухудшению сна, походки, движений, нарушению функции желудка и кишечника, снижению аппетита и др. Однако многие врачи такие жалобы «привычно» связывают с возрастом. К сожалению, традиционной стала фраза: «Что же вы хотите, если вам уже так много лет?». Некоторые врачи даже не задумываются о том, что такие жалобы могут быть первыми предвестниками передозировки лекарственных препаратов.