Владимир Козлов - Воспалительные заболевания и повреждения тканей челюстно-лицевой области

Оценка функционального состояния пациента основана на анализе анамнеза, целью которого является выяснить характер имеющихся сопутствующих соматических заболеваний, особенностей их течения и применяемой терапии. Кроме того, следует измерить артериальное давление (АД), определять частоту и ритм пульса, характер дыхания.

По данным В. И. Стош [и др.] (2002), «применение даже самых современных средств для местной анестезии в 5 – 10 % случаев неэффективно без коррекции эмоциональной среды больного». Об этом не следует забывать, так как пациент, ожидая приема у врача, через какое-то время оказывается в таком психоэмоциональном состоянии, которое может оцениваться как стресс, исключающий достижение ожидаемого уровня обезболивания.

Для устранения или ослабления психоэмоциональной составляющей может быть проведена премедикация, то есть введение в дооперационном периоде медикаментозных препаратов, обеспечивающих достижение оптимального уровня анестезии или аналгезии и предупреждение возможных осложнений.

С этой целью могут быть использованы транквилизаторы: диазепам, лоразепам, хлордиазепоксид, нитрозепам, мидазолам и другие производные бензодиазепана, обладающие противотревожным, седативным и снотворным эффектом. Однако транквилизаторы, в частности диазепам, наряду с седативным вызывают гипнотическое и миорелаксирующее воздействие, которое может длиться до 50 ч. В меньшей мере это касается лоразепама, также обладающего седативно-гипнотическим воздействием с продолжительностью до 8 ч, но он не вызывает миорелаксацию. Однако при любом использовании транквилизатора надо с осторожностью решать вопрос о самостоятельном передвижении пациента из поликлиники домой.

Пациентам с сопутствующими соматическими заболеваниями может быть назначена соответствующая медикаментозная подготовка. При необходимости они должны быть обследованы врачами других специальностей.

В стоматологической практике может быть использовано аппликационное, инфильтрационное или регионарное, в частности проводниковое, обезболивание. Каждый из этих методов имеет свои показания к использованию, преимущества и недостатки.

Аппликационная анестезияможет достигаться посредством использования гелей, аэрозолей, жидких растворов, мазей, самоклеящейся пленки, содержащих высокую концентрацию анестетика без вазоконстриктора. Апплицирующее вещество наносят с помощью ватного или марлевого тампона на область предполагаемого вмешательства и через 2 – 3 мин тщательно удаляют с поверхности ткани. Этот способ анестезии может быть использован для обеспечения безболезненной инъекции, для вскрытия поддесневого абсцесса, удаления зуба временного прикуса и т. п.

Следует помнить, что аппликационные анестетики высокотоксичны и быстро всасываются. Поэтому для обезболивания места инъекции предпочтительно использовать самоклеящуюся пленку «Диплен ЛХ», обладающую помимо обезболивающего свойства антисептическим воздействием. Отрезанный ножницами кусочек пленки легко апплицируют на слизистую оболочку в месте предполагаемой инъекции. Эффект анестезии наступает спустя 60 – 90 с. Ярко-зеленый цвет пленки является надежным ориентиром для места вкола иглы, которой прокалывают пленку. Спустя 10 – 12 ч она рассасывается.

Пленка не оказывает выраженного токсического действия, не имеет запаха и вкуса и вполне может быть рекомендована для использования в стоматологической, в том числе в детской, практике (Ушаков Р. В. [и др.], 1999; Рабинович С. А., 2000).

Инфильтрационная анестезия. Этот способ обезболивания обеспечивает блокирование концевых разветвлений нервных стволов в зоне распространения (инфильтрации) анестезирующего вещества и возможность безболезненного осуществления оперативных вмешательств на мягких тканях, на альвеолярных отростках челюстей, а также при операциях по удалению зубов. Инфильтрационную анестезию применяют как самостоятельный метод и как дополнение к проводниковой анестезии.

Инфильтрационная анестезия малотравматична, практически исключает осложнения, связанные с повреждением нервных стволов и сосудов, а следовательно, и риск внутрисосудистого введения анестезирующего раствора.

Но ее действие относительно краткосрочно, не обеспечивает анестезии обширной и глубокой зоны вмешательства, не достигает цели в области плотных костных образований, в частности в боковых отделах нижней челюсти.

Проводниковая анестезиядостигается одной инъекцией небольшого количества анестетика, обеспечивает эффект продолжительного обезболивания обширной области тканей в зоне иннервации блокированного нервного ствола, в том числе вне зоны воспаления или опухолевого роста, предпочтительна для людей пожилого возраста в условиях склеротизированных костных структур, когда инфильтрационный метод анестезии не достигает цели.

Вместе с тем проводниковая анестезия требует от врача знаний топографо-анатомического соотношения крупных сосудов и нервных стволов в зоне предполагаемого вмешательства, чревата серьезными осложнениями: развитием травматического неврита, образованием гематомы и внутрисосудистым введением анестетика, что может привести к системному токсикозу.

Наиболее часто в условиях поликлиники при оперативных вмешательствах на верхней челюсти используют инфильтрационный метод обезболивания . Это обусловлено тем, что структура тонкого слоя компактной пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти имеет пористое строение. При использовании современных анестетиков, обладающих высокой диффузионной способностью, этот способ их введения обеспечивает необходимое обезболивание.

Инфильтрацию тканей анестезирующим раствором в области альвеолярных отростков осуществляют путем его инъекции под слизистую оболочку в проекции верхушек корней зубов под углом 40 – 45° по переходной складке преддверия рта в зоне предполагаемого оперативного вмешательства. Если размеры предполагаемого операционного поля больше, то иглу продвигают вдоль переходной складки, медленно выпуская раствор обезболивающего вещества, так как форсированная гидропрепаровка тканей вызывает боль.

Рис . 1. Анестезия на бугре верхней челюсти:

а – внутриротовой доступ; б – внеротовой доступ

Для обезболивания тканей неба инъекцию анестетика производят, отступив на 1 – 1,5 см от края десны в область угла, образованного альвеолярным и небным отростками челюсти.