Владимир Козлов - Воспалительные заболевания и повреждения тканей челюстно-лицевой области

Значительно реже применяют проводниковую (регионарную) анестезию , к числу которой относятся анестезии на бугре верхней челюсти, у подглазничного отверстия, у большого небного отверстия и у резцового отверстия.

Анестезия на бугре верхней челюсти. Цель анестезии – блокирование задних альвеолярных ветвей, располагающихся в крылонебной ямке и на задненаружной поверхности бугра челюсти. Этот вид анестезии может быть выполнен внутриротовым и внеротовым доступами.

Внутриротовой доступ : при полуоткрытом рте зубоврачебным зеркалом отводят в сторону щеку, обеспечивая достаточный обзор свода преддверия рта и натяжение слизистой оболочки переходной складки в области моляров. Иглу вкалывают в слизистую оболочку выше проекции верхушек зубов на уровне второго-третьего моляров, а при их отсутствии – позади скулоальвеолярного гребня, вводя ее под углом 45° и продвигая вверх, назад и внутрь. При этом нужно следить за тем, чтобы игла все время скользила скошенной поверхностью острия по кости. По ходу продвижения иглы следует медленно выпускать раствор анестетика, предупреждая тем самым повреждение кровеносных сосудов крыловидного сплетения. Продвигая иглу на глубину 2 – 2,5 см, депонируют раствор анестезирующего вещества, чем достигается обезболивание области моляров, прилежащих к ним со стороны преддверия рта слизистой оболочки и надкостницы, а также задненаружной костной стенки верхнечелюстной пазухи (рис. 1, а ).

Внеротовой доступ : проколов кожу у передненижнего угла скуловой кости, направляют иглу под углом 45° вверх и внутрь к бугру верхней челюсти, доводя ее до кости; после чего депонируют раствор анестетика. Время наступления анестезии в зоне обезболивания такое же, как и при анестезии внутриротовым доступом (рис. 1, б ).

Рис. 2. Компьютерная томограмма: спустя 5 дней после анестезии на бугре верхней челюсти четко контурируется гематома в крылонебной ямке (указано стрелкой)

Однако необходимо помнить, что в процессе обезболивания при проведении анестезии на бугре верхней челюсти в результате повреждения инъекционной иглой вен крылонебного сплетения неизменно возникает гематома.

Проведенные нами компьютернотомографические исследования путей распространения инъецируемого анестетика при проведении «туберальной» анестезии подтвердили высокую вероятность такого осложнения.

На представленной компьютерной томограмме (рис. 2), произведенной спустя 5 дней после внутриротовой анестезии на бугре верхней челюсти, четко контурируется образовавшаяся гематома в крылонебной ямке. Вероятность ее нагнаивания и, следовательно, развития флегмоны этого клетчатного образования велика и достигает, по данным различных авторов и нашим наблюдениям, 40 – 60 % (Алехова Т. М., 1998; Бажанов Н. Н. [и др.], 1998; и др.).

Учитывая неизбежность ранения вен крылонебного сплетения при проведении «туберальной» анестезии и высокую вероятность развития тяжелых осложнений, особенно при использовании внутриротового способа, угрожающих здоровью и даже жизни пациента (см. главу «Воспалительные заболевания тканей челюстнолицевой области»), применение этого вида анестезии должно быть, по нашему мнению, максимально ограничено.

Анестезия подглазничного нерва. Цель анестезии – блокирование разветвления нижнеглазничного нерва, образующего после выхода из костного канала малую «гусиную лапку», а также передних и средних верхних альвеолярных ветвей.

В результате анестезии у нижнеглазничного отверстия происходит обезболивание резцов, клыка, премоляров, прилегающей к ним десны со стороны преддверия рта, костной ткани альвеолярного отростка и перегородки носа, слизистой оболочки и костных структур передней, частично задненаружной, нижней и верхней стенок верхнечелюстной пазухи, кожи подглазничной области, нижнего века, крыла носа, кожи и слизистой оболочки верхней губы.

Подглазничное отверстие, являющееся ориентиром при проведении анестезии, проецируется на кожу лица на 0,5 см ниже края глазницы и соответствует линии, проведенной через центр зрачка глаза, смотрящего вперед. Этот вид анестезии может быть выполнен внеротовым и внутриротовым доступами.

Внеротовой доступ : пальпаторно определяют нижний край глазницы, находят желобок, соответствующий месту соединения скуловой кости со скуловым отростком челюсти, и, растянув кожу между I и II пальцами левой руки, вкалывают иглу, отступя на 0,7 см вниз от края глазницы. Иглу продвигают вверх и кнаружи по направлению к кости. Достигнув ее поверхности, не проникая иглой в канал, выпускают анестезирующий раствор. Обезболивание наступает через 2 – 3 мин (рис. 3, а ).

Внутриротовой доступ : I и II пальцами левой руки отводят верхнюю губу кверху и кнаружи, а средним пальцем фиксируют место проекции нижнеглазничного отверстия, которое при внутриротовом доступе находится на пересечении двух линий – горизонтальной, проходящей на 0,5 – 0,75 см ниже нижнеглазничного края, и вертикальной, проходящей по оси второго верхнего премоляра соответствующей стороны. Иглу вкалывают на 0,5 см кверху от края прикрепления переходной складки между средним и боковым резцами и продвигают ее вверх, вперед и кнаружи по направлению к нижнеглазничному отверстию до упора в поверхность кости, где и инъецируют анестетик (рис. 3, б ).

Рис. 3. Анестезия подглазничного нерва:

а – внеротовой доступ; б – внутриротовой доступ

Анестезия у большого небного отверстия. Этот метод анестезии обеспечивает блокирование иннервации веточками большого небного нерва, в результате чего достигается обезболивание слизистой оболочки соответствующей стороны твердого неба, альвеолярного отростка с небной стороны от третьего моляра до середины коронковой части клыка. Зона обезболивания может распространяться до бокового резца и на вестибулярную поверхность в области третьего моляра. У некоторых больных граница обезболивания достигает второго премоляра.

Большое небное отверстие располагается в горизонтальной пластинке небной кости и пирамидальном ее отростке у основания альвеолярного отростка, на 0,5 см кпереди от границы твердого и мягкого неба. На слизистой оболочке над отверстием имеется небольшая впадина. Проекция отверстия на слизистую оболочку твердого неба находится на пересечении двух взаимно перпендикулярных линий: горизонтальная проходит через середину коронковой части третьего моляра, а вертикальная – через середину линии, соединяющей гребень альвеолярного отростка с серединой верхней челюсти.