Борис Липовецкий - Атеросклероз и его осложнения со стороны сердца, мозга и аорты. Руководство для врачей

Удивительно точно и ярко такой сердечный приступ описан А. И. Куприным в рассказе «В цирке»: «Было уже темно, когда Арбузов вдруг вскочил и сел на кровать, охваченный чувством дикого ужаса и нестерпимой физической тоски, которая начиналась от сердца, наполняла всю грудь, поднималась до горла и сжимала его. Легким не хватало воздуха, что-то изнутри мешало ему выйти. Арбузов судорожно раскрывал рот, стараясь выдохнуть, но не умел, не мог этого сделать и задыхался. Смерть идет – мелькнуло у него в голове».

В большинстве случаев такой сердечный приступ завершается острым инфарктом миокарда. Если с приступом удалось справиться и он не закончился острым инфарктом миокарда, а ЭКГ уже на следующий день возвращается к исходной картине и не наступает последующего подъема температуры, повышения содержания сывороточных трансаминаз и тропонина, – можно диагностировать острый коронарный синдром. Для окончательного решения вопроса необходимо проследить за динамикой ЭКГ в течение нескольких дней.

В сомнительных случаях, когда трудно решить, состоялся ли непроникающий острый инфаркт миокарда, врач становится на позиции «гипердиагностики» (т. е. ставится диагноз острый инфаркт миокарда), что важно для дальнейшего режима и лекарственной терапии.

При остром коронарном синдроме, как и в остром периоде инфаркта миокарда, все мероприятия направляются на купирование болевого синдрома, на ликвидацию коронарного ангиоспазма и на антикоагулянтную терапию, в частности, проводятся мероприятия, направленные на повышение фибринолиза в надежде предотвратить тромбообразование или устранить свежеобразованный тромб. При необходимости нормализуют АД, ведут активную борьбу с кардиогенным шоком, острой сердечной недостаточностью, стремятся восстановить правильный сердечный ритм.

Внезапная сердечная смерть.Одним из исходов острой коронарной недостаточности является внезапная сердечная смерть. В этих случаях такое определение подразумевает смерть, наступившую в течение часа с момента первых проявлений болезни (Лаун Б., 1980; Sudden cardiac death, 1985). Как правило, при таком определении этого диагноза не ставится дополнительное условие – отсутствие указаний на сердечное заболевание в прошлом. Строго говоря, в категорию внезапно умерших надо было бы включать именно такие случаи летальных исходов. В большинстве работ это условие не оговаривается; период же времени от первых проявлений дискомфорта до момента смерти, как нам представляется, может быть расширен до 24 ч (Липовецкий Б. М., 1992).

В большинстве случаев механизм танатогенеза при внезапной сердечной смерти связан с острой коронарной недостаточностью (на фоне коронарного атеросклероза) и остро наступившими серьезными нарушениями сердечного ритма – фибрилляцией желудочков (Мазур Н. А., 1989). По данным «Карманного руководства Европейского общества кардиологии по профилактике внезапной сердечной смерти» (2003), фибрилляция желудочков при внезапной сердечной смерти, связанной с ИБС, констатируется в 75 – 80 % случаев.

На рис. 1 представлены два фрагмента ЭКГ больной 46 лет (из реанимационного отделения Покровской больницы) с картиной трепетания желудочков, обычно предшествующей фибрилляции желудочков. Первый фрагмент – ЭКГ в отведениях от конечностей: синусовый ритм, на фоне которого зарегистрирована одна, рано возникшая экстрасистола (типа R на T ), а также ишемическая депрессия сегмента ST во II–III–aVF отведениях. При переключении на грудные отведения (второй фрагмент ЭКГ) возникла картина трепетания желудочков с частотой сердечных сокращений (ЧСС) около 200 уд/мин. Желудочковые комплексы следуют друг за другом почти без интервала, зубцы QRS и волны Т сливаются в единый комплекс. Эти характерные особенности трепетания желудочков именно так описываются в в cпециальном руководстве по ЭКГ М. С. Кушаковского и Н. Б. Журавлевой (1981). Трепетание желудочков надо рассматривать как переходную форму аритмии, за которой следует фибрилляция желудочков. В этих случаях трепетание сменяется крупноволновой фибрилляцией, затем мелковолновой фибрилляцией, после которой наступает остановка сердца. Чем раньше удается провести дефибрилляцию и другие реанимационные мероприятия, тем больше шансов на восстановление правильного ритма. В материалах Фремингемского исследования (Kannel W., Thomas H., 1982) было установлено, что в группе взрослого населения (5000 человек), за которой велось наблюдение в течение 26 лет, внезапная сердечная смерть диагностирована у 150 человек (в том числе у 131 мужчины). При этом у 60 % из этого числа симптомы ИБС при жизни отсутствовали. По данным B. Lown [et al.] (1980), внезапная сердечная смерть как первое проявление болезни встречается в половине всех новых случаев ИБС. В большинстве работ под внезапной сердечной смертью подразумевают быстро наступивший летальный исход у больных ИБС, который не ожидался, так как не было постепенного нарастающего ухудшения состояния больного. Впрочем, в одной из недавно опубликованных работ (Кулешова Э. В. [и др.], 2005) анализ историй болезни внезапно умерших показал, что в 44,4 % случаев внезапной сердечной смерти у больных, страдавших ИБС, в течение последнего периода жизни (от 2 до 6 недель) все же отмечалось нарастание признаков коронарной недостаточности. Очевидно, в связи с этим авторы озаглавили свою работу: «Всегда ли внезапна внезапная сердечная смерть?». Среди внезапно умерших более 85 % – это мужчины, возраст которых свыше 50 лет. Нами проанализирована группа (31 случай) внезапно умерших лиц (остановка сердца) из популяции мужчин 40 – 59 лет, у которых было проведено патолого-анатомическое исследование. В эту группу отбирались только те случаи, которые соответствовали следующим критериям внезапной сердечной смерти: отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе и наступление летального исхода в пределах 24 ч от момента первых симптомов болезни. Острый инфаркт миокарда был выявлен у 19,4 % лиц этой группы, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий без острого инфаркта миокарда – у 38,7 %, у остальных (41,9 %) степень коронарного атеросклероза была относительно невелика (20 – 40 % сужение сосудистого просвета). В 10 случаях из 31 посмертно обнаружено наличие алкоголя в сыворотке крови в значимой концентрации.

Рис. 1. Электрокардиограммы с картиной трепетания желудочков:

а – в отведениях от конечностей видна рано возникшая желудочковая экстрасистола; б – при переключении на грудные отведения появилась картина трепетания желудочков