Сергей Рищук - Руководство по детской и подростковой андрологии (организационно-клинические аспекты)

В руководстве ВОЗ по диагностике и лечению бесплодия в браке рекомендована следующая терминология при оценке анализа спермы:

• Нормозооспермия – показатели спермы соответствуют нормальным.

• Олигозооспермия – концентрация сперматозоидов менее 20 ⋅ 10 6/мл.

• Тератозооспермия – нормальных форм сперматозоидов менее 30 % при неизмененных показателях общего количества и доли подвижных форм.

• Астенозооспермия – подвижность сперматозоидов менее 25 % категории А или менее 50 % категорииА+Впринормальных показателях количества и морфологии сперматозоидов.

• Олигоастенотератозооспермия – сочетания трех вариантов патозооспермии.

• Азооспермия – сперматозоиды в сперме отсутствуют.

• Аспермия – отсутствие спермы как таковой (объем спермы 0 мл).

Причины основных вариантов патоспермии:

1 . Отсутствие эякулята (аспермия) :

– хирургические вмешательства;

– обструкция семявыносящего протока;

– лекарственные препараты;

– ретроградная эякуляция.

2 . Сниженный объем эякулята (олигоспермия) :

– ретроградная эякуляция;

– отсутствие Vas deferens и семенных пузырьков;

– обструкция семявыносящего протока;

– андрогенный дефицит;

– симпатическая денервация;

– кальцификация Vas deferens и семенных пузырьков (например, при сахарном диабете);

– оперативные вмешательства на шейке мочевого пузыря;

– лекарственные препараты;

– неполный оргазм;

– при мастурбации.

3 . Повышенный объем эякулята (полиспермия) .

Этиология достаточно не изучена, однако замечено, что часто сопровождается олигозооспермией при нормальном общем количестве сперматозоидов в эякуляте. Иногда является фактором бесплодия.

4 . Азооспермия :

– обструкция семявыносящего протока;

– склероз семенных канальцев (например, при синдроме Клайнфелтера);

– аплазия герминативного эпителия (идиопатическая форма, воздействие лекарственных препаратов, воздействие радиации, синдром Клайнфелтера (мозаицизм), XYY-синдром, микроделеции Y-хромосомы);

– нарушение созревания сперматозоидов (идиопатическая форма, XYY-синдром, варикоцеле, микроделеции Y-хромосомы, эндокринные заболевания: гипогонадотропный гипогонадизм, гипергонадотропный гонадизм, врожденная гиперплазия коры надпочечников).

5 . Олигозооспермия :

– идиопатическая форма;

– последствие крипторхизма;

– варикоцеле;

– лекарственные воздействия;

– микроделеции Y-хромосомы;

– эндокринные заболевания (гипогонадотропный гипогонадизм, гиперпролактинемия, гипотиреоз, врожденная гиперплазия коры надпочечников, гиперкортизолизм, болезнь Аддисона аутоиммунной этиологии и при адренолейкодистрофии).

6 . Астенозооспермия :

– антиспермальные антитела;

– идиопатическая форма;

– инфекции;

– длительное половое воздержание;

– структурные дефекты сперматозоидов (синдром Картангера);

– эндокринные заболевания (акромегалия, недостаточность гормона роста, гипопролактинемия, гиперпролактинемия, ожирение, гипотиреоз, тиреотоксикоз).

Биопсия яичка как дополнительный метод диагностики при бесплодии был предложен C. Charny (1940) и R. Hotchkiss (1942). Данное исследование считают завершающим. Его выполняют при идиопатической азооспермии, когда объем яичек не изменен, равно как и концентрация ФСГ в плазме крови, при подозрении на новообразование яичек, а также в ходе планируемого ICSI.

Применяют закрытый (пункционный, чрескожный) и открытый варианты биопсии. Последний считают более информативным за счет получения бóльшего количества материала и выполняют гораздо чаще.

Гистологические диагнозы классифицируют следующим образом:

• Нормосперматогенез (рис. 2.12) – наличие нормального количества сперматозоидов (10 и более в поле зрения при микроскопии) в семявыносящих канальцах.

Рис. 2.12. Нормосперматогенез

Рис. 2.13. Гипосперматогенез

Рис. 2.14. Асперматогенез

Рис. 2.15. Синдром одних клеток Сертоли

• Гипосперматогенез (рис. 2.13) – наличие сниженного количества сперматозоидов в семенных канальцах.

• Асперматогенез (рис. 2.14) – отсутствие сперматозоидов в семенных канальцах вследствие нарушения или наличия блока их созревания на стадии сперматогоний, сперматоцитов и сперматид.

• Синдром одних клеток Сертоли (рис. 2.15).

• Атрофия яичка (склероз ткани).

Следует отметить, что в некоторых случаях для окончательного решения вопроса о выборе тактики лечения или применении метода ICSI тестикулярную биопсию можно выполнить при измененной концентрации гормонов крови и гипогонадизме.

Данная глава посвящена патологии, которой занимается врач-андролог, но могут сталкиваться в своей повседневной практике и другие врачи-специалисты. При написании этой главы авторы обобщили научные и клинические данные исследований многих известных ученых и собственный опыт, накопленный при обследовании и лечении детей и подростков в Детском андрологическом диспансере при Северо-Западном институте андрологии, а также клинические данные Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии и Медицинской академии последипломного образования.

Скрытый половой член считается довольно редко встречающимся пороком развития, при этом он не имеет собственной кожи и располагается под кожей мошонки, лобка, промежности или бедра. Эта аномалия должна быть дифференцирована с микропенисом, с эктопией и врожденным отсутствием полового члена, при котором нередко отмечается расщепление мошонки, а наружное отверстие редуцированного мочеиспускательного канала открывается на промежности или в прямой кишке.

Лечение оперативное. Заключается в высвобождении полового члена из клетчатки с формированием собственного кожного покрова.

Для создания благоприятных условий развития пещеристых тел, а также для профилактики возможных психических расстройств в развитии ребенка оперативное лечение показано в возрасте от 3 до 6 лет. Прогноз : прежде всего необходимо учитывать психологический фактор при ведении такого рода патологии. При проведении оперативного лечения, до и после него необходима подготовка пациента, желательно совместно с психологом. Особенность ведения пациента состоит в возрастной разнице, влияющей на адекватность происходящего. Оперативное лечение, как правило, дает возможность ведения нормальной половой жизни в дальнейшем.