Г. Гришанова - Геморрагические лихорадки у туристов и мигрантов (медицина путешествий)

Таблица 3

Случаи желтой лихорадки у путешественников

Примечание : «–» – не вакцинирован; «+» – вакцинирован.

Пример.Женщина, 47 лет, находилась в течение недели с сыном в отпуске в Гамбии и вернулась в Бельгию 8 ноября 2001 г. Заболела в Гамбии 7 ноября остро: повысилась температура, появились головная боль, озноб, боли в спине, мышцах. 8 ноября присоединились боли в горле. Принимала амоксициклин, ацетоминафен. С 9 ноября появились диарейный синдром, тошнота и астения. 10 ноября 2001 г. помещена в палату интенсивной терапии с симптомами, к которым присоединилась желтуха. При лабораторном обследовании в клинике снижены показатели гематокрита, тромбоцитов, протромбина. Все другие показатели исследования были нормальными. С 11 ноября появились инъекция конъюнктив, энантема, анурия, произошло дальнейшее снижение протромбина, присоединились кровотечения, отек легких. Несмотря на гемодиализ, введение антител к вирусу, переливания свежеприготовленной плазмы, тромбоцитов и альбумина, больная умерла 14 ноября от шока и массивного гастроинтестинального кровотечения.

Лабораторное подтверждение ЖЛ 12 ноября путем обнаружения вируса в ПЦР. Вирусная нагрузка была больше 10 6копий в мл. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что больная в течение недели была на экскурсиях, в том числе в сельской местности. Против ЖЛ не привита. Ее сын 13 лет не заболел (Colebunders R. [et al.], 2002).

Риск заражения ЖЛ и смерти от нее невакцинированных путешественников, находившихся в течение 2 нед. на эндемичной территории в Западной Африке, оценивается как 50: 100 000 и 10: 100 000 соответственно. В Южной Америке эти показатели существенно ниже и составляют5:100000и1:100000путешественников. Это связано с меньшим риском заражения людей дикими видами комаров, активными преимущественно в джунглях.

Пример.Описаны 3 случая ЖЛ в бразильской семье, которая проживала в городе Сан-Пауло. Семья путешествовала в сельской местности эндемичного центрально-западного района Бразилии. Ни в одном случае прививки против ЖЛ не проводились. Заболевание протекало в средне-тяжелой и легкой формах, подтверждено лабораторно и закончилось выздоровлением. Все остальные ГЛ исключены (Chaves T. S. S. [et al.], 2009).

Профилактика.Cтратегическая цель контроля за ЖЛ – иммунизация примерно 155 млн жителей 22 эндемичных стран, исключая Нигерию, в которой массовая профилактическая вакцинация не проводится (WHO, WER, 2013).

Для профилактики ЖЛ уже более 50 лет применяется вакцина из штамма 17D (Дакар). В мире используют два варианта вакцины: 17DD, которая производится в Бразилии и применяется в Южной Америке, и 17D – 204, производство которой налажено во Франции, США и других странах. 17D – 204 – это живая аттенуированная вакцина, выращенная на куриных эмбрионах, представляет собой мелкоизмельченную суспензию тканей куриных эмбрионов. Вакцину вводят детям с 9 мес. и взрослым однократно, подкожно в подлопаточную область в обьеме 0,5 мл. Прививкам подвергаются жители эндемичных территорий и лица, выезжающие в неблагополучные по ЖЛ страны (Staples J. E. [et al.], 2010). Местные реакции на прививку появляются через 12 – 24 ч в виде гиперемии, отека и держатся 2 – 3 дня. Через 4 – 10 сут у 5 – 10 % привитых может наблюдаться повышение температуры тела, озноб, недомогание, головная боль, миалгии. Вакцина применяется повсеместно. Энцефалитические реакции в США составляют 0,8 случая на 100 000 привитых, их частота повышается с возрастом. Анафилаксия наблюдается у 1,8 случая на 100 000 доз вакцины (Gershman M. [et al.], 2010, 2012).

Иммунитет развивается с 7 – 10-го дня после первичной вакцинации и с 1-го дня после ревакцинации и сохраняется 10 лет и более. Иммунизированные лица первые 7 дней после прививки в очагах ЖЛ на период выработки иммунитета должны избегать посещения лесов (Gershman M. [et al.], 2012).

Так же как и при полиомиелите, после прививок против ЖЛ наблюдаются вакциноассоциированные случаи.

Проведен анализ прививок против ЖЛ с 1991 по 2006 г. (первая программа) и с 1999 по 2007 г. (вторая программа). Изучена частота аллергических, местных и системных реакций. Установлено, что частота аллергических реакций при реализации второй программы оказалась выше, чем при первой. Наблюдался один летальный исход. Смертность составила 0,89 на 1 млн привитых (Norden J. D. [et al.], 2013).

S. J. Seligman (2011) провели анализ 9 летальных вакциноассоциированных случаев, в том числе 4 случая в Бразилии,2 – вСШАи вПеруи1 – вИспании. Смерть наступила на 9 – 11-й день после вакцинации, но факторы риска четко не установлены.В6из9случаев применена вакцина 17DD бразильского производства.

По оценкам специалистов, в США осложнения после прививок против ЖЛ колеблются от 1: 400 000 до 1,8: 100 000 привитых (Lawrence G. L. [et al.], 2004; Pugachev K. V. [et al.], 2002). Они возникают у пожилых людей в случае повреждений иммунной системы, особенно у лиц с ВИЧ-инфекцией, а также при получении пациентами иммуносупрессивной терапии и радиотерапии, генерализованной онкопатологии (Khromava A. V. [et al.], 2005; Cetron M. S. [et al.], 2002).

J. Munoz [et al.] (2008) описали случай заболевания вакцин-ассоциированной ЖЛ у испанского гражданина 64 лет перед путешествием в Танзанию. Через 4 дня после прививки у него повысилась температура до 38,2 °C, появились головная боль, артралгия. Принимал парацетамол, но без эффекта. На 5-й день болезни госпитализирован, когда появились петехиальная сыпь на ногах, слизистой неба, геморрагия на пальце левой руки, диарея, желтуха. При исследовании крови – тромбоцитопения, нейтропения, повышение активности аланинаминотрансферазы (АлАт) и аспартатаминотрансферазы (АсАт). На 7-й день после прививки в крови был выявлен высокий уровень вирусной нагрузки. Антитела к вирусу появились поздно. Он страдал сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ), тромбофлебитом и орхитом.

Подобный случай наблюдали G. Gerasimon [et al.] (2005) у 22-летней женщины после вакцинации против ЖЛ и гриппа. Через 6 дней после прививки появились лихорадка, головная боль, тошнота, рвота. Клинические симптомы прогрессировали. На 7 – 8-й день после прививки отмечены снижение артериального давления, учащенный пульс и дыхание, повышение активности АлАт и АсАт. Установлен диагноз сепсиса. На 4-й день после начала заболевания наступила смерть от фибриляции. На аутопсии – гепато-спленомегания, асцит. Вирус вакцины выделен из всех органов.

Противопоказаниями к прививкам являются иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ-инфекцию с симптомами, СПИД, злокачественные новообразования, заболевания тимуса, беременность, тяжелые формы аллергических реакций на яичный белок. Детям до 9 мес. прививки противопоказаны, однако в некоторых случаях можно прививать детей от 6 до 8 мес. Оценка риска вакцинации должна сопоставляться с оценкой риска заражения и развития заболевания. Путешественникам с противопоказаниями к прививкам необходимо отложить поездку, если есть риск для здоровья по той или иной причине. СDС приводит перечень стран, которые требуют у въезжающих подтверждения прививок против ЖЛ, а также вводит обязательность прививок при посещении эндемичных по ЖЛ стран. Ревакцинация проводится через 10 лет.