Лариса Шалковская - Основы физиологии сердца

Фазная кривая изменения давления в предсердиях напоминает кривую венозного пульса (флебограмма) и имеет несколько максимумов и минимумов (см. рис. 12, б ). Во время систолы предсердий давление в них резко повышается (первый максимум – а (от лат. аtrium )), устья полых вен перекрываются, и поступление крови из полых вен в предсердия прекращается. В это время кровь из предсердий поступает в уже практически заполненные кровью (до 80 % конечно-диастолического объема) желудочки. В начале диастолы предсердий давление в них понижается, однако это уменьшение приостанавливается с началом систолы желудочков и прогибания внутрь полости предсердий створок атриовентрикулярных клапанов. Вследствие этого давление в предсердиях (в которые кровь еще не поступает) вновь повышается (волна с). Затем, в период изгнания крови из желудочков и смещения атриовентрикулярной перегородки вниз, в сторону верхушки сердца, происходит резкое снижение давления в предсердиях (систолический коллапс, первый минимум – волна x) при расслабленных предсердиях. Первый минимум давления в предсердиях способствует «присасыванию» крови из вен, в результате чего давление в предсердиях начинает медленно повышаться и вновь достигает максимума (второй максимум – волна v), тогда как в желудочках начинается диастолический период. Когда давление в желудочках становится меньше давления в предсердиях, атриовентрикулярные клапаны открываются, и кровь с ускорением поступает из предсердий в желудочки. В результате давление в предсердиях вновь снижается (диастолический коллапс, второй минимум – волна y), что также способствует поступлению в них крови из вен. С этого момента снова начинается систола предсердий. Таким образом, характер фазных изменений давления в предсердиях оказывается связанным с мгновенными значениями венозного кровотока и колебаниями давления в центральных венах. Очевидно, что приток крови из вен в предсердия обеспечивается низкой величиной предсердного давления (первый минимум), а поступление крови в желудочки достигается за счет градиента давления в предсердиях (второй максимум) и начального диастолического давления в желудочках. Следовательно, уровень давления в предсердиях должен быть не выше центрального венозного давления и не ниже начального диастолического давления в желудочках. В противном случае будет нарушено их нормальное кровенаполнение.

Итак, работа сердца как насоса обеспечивается прежде всего сократительной функцией миокарда, механизмами его расслабления и наполнения, а также работой клапанного аппарата. В свою очередь, адекватная сократительная активность осуществляется благодаря свойствам автоматии, возбудимости и проводимости.

Ритмическая деятельность сердца приводит к появлению пульса – периодических колебаний кровенаполнения и кровяного давления в кровеносных сосудах. Происхождение артериального пульса обусловлено распространением пульсовой волны со скоростью 10–15 м/с по эластическим стенкам артерий. Пульсовая волна возникает в момент изгнания крови из сердца в аорту и крупные артерии, растяжения их стенок и возникновения в результате колебаний.

Для регистрации пульса механоэлектрический датчик давления (пьезоэлектрический или другого типа) закрепляют на поверхности кожи исследуемого в местах проекции крупных артерий или вен. Методика графической регистрации артериального пульса называется сфигмографией (греч. sphygmos – пульс), а венозного пульса – флебосфигмографией, или просто флебографией (греч. phlebos – вена). Центральный артериальный пульс чаще всего регистрируют над сонными артериями (каротидная сфигмография), а центральный венозный пульс – над яремными венами (югулярная флебография).

Сфигмограмма была впервые зарегистрирована К. Виерордтом еще в 1855 г., а более точные записи произведены в 1905 г. О. Франком. Сфигмограмма сонной артерии (рис. 12) начинается низкоамплитудной предсистолической волной (1), происхождение которой, вероятно, связано с изометрическим сокращением левого желудочка. Далее следует высокоамплитудная главная волна, крутой восходящий участок которой называется анакротой (2). Этот участок отражает ускоренное поступление крови в артерии из левого желудочка в начале фазы быстрого изгнания, что приводит к увеличению давления в артериях и их растяжению (время между открытием клапана аорты и появлением пульсового колебания сонной артерии составляет около 0,02 с). Пологая вершина главной волны, отражающая примерное равенство между притоком крови в магистральные артерии и ее оттоком в периферические сосуды, переходит в нисходящее колено – катакроту. Катакрота (3) соответствует по времени фазе медленного изгнания, когда отток крови из растянутых эластических артерий начинает преобладать над притоком. Заканчивается катакрота формированием остроконечного, направленного вниз зубца сфигмограммы (4). Этот зубец называется инцизурой (вырезкой) и соответствует окончанию систолы левого желудочка, когда давление в желудочке становится ниже, чем в аорте. В этот момент объем аорты резко уменьшается за счет того количества крови, которое необходимо для заполнения кармашков аортального клапана. Самая низкая точка инцизуры соответствует полному закрытию аортального клапана.

Рис. 12. Артериальный и венный пульс как отражение деятельности сердца:

а – каротидная сфигмограмма; б – югулярная флебограмма

Диастолическая часть центральной сфигмограммы начинается дикротической волной (5), которая возникает в результате отражения гидравлической волны от замкнутых кармашков аортального клапана. Последующий плавный спуск кривой соответствует равномерному оттоку крови из центральных артерий в периферические сосуды во время диастолы. Следует подчеркнуть, что каротидная сфигмограмма свидетельствует о наличии нагнетательной функции левого желудочка, но сама по себе не отражает состояние внутрисердечной и тем более системной гемодинамики. Но существуют биофизические методы построения, позволяющие использовать данные сфигмографии для оценки величины сердечного выброса.

Косвенная характеристика процессов, происходящих в правых отделах сердца, может быть получена при помощи югулярной флебографии, отражающей динамику оттока крови из полых вен в правое предсердие. Поэтому волны венного пульса практически полностью соответствуют колебаниям давления в предсердиях.