Коллектив авторов - Внутренние болезни. Том 1

Неинвазивные диагностические исследования проводятся не только с целью верификации диагноза стенокардии, но и для оценки индивидуального риска неблагоприятных исходов. Определение степени риска необходимо для выбора лечебной тактики. Пациентам группы высокого риска (летальность более 3 % в год) рекомендуется выполнение коронароангиографии для оценки целесообразности и выбора метода реваскуляризации миокарда.

К признакам высокого риска относятся:

1) выраженная дисфункция левого желудочка (фракция выброса < 35 % в покое и/или во время физической нагрузки);

2) низкая толерантность к физической нагрузке (депрессия сегмента ST возникает при ЧСС 7 120 в 1 мин, сохраняется 6 мин и более после прекращения нагрузки, сопровождается снижением АД на 10 мм рт. ст. и более и/или желудочковыми нарушениями ритма);

3) большие или множественные дефекты перфузии при сцинтиграфии миокарда во время нагрузки, поглощение индикатора легочной тканью, постнагрузочная дилатация левого желудочка;

4) нарушение сократимости более чем двух сегментов стенки левого желудочка при выполнении стресс-эхокардиографии после введения добутамина в низких дозах (710 мкг/кг/мин) или при ЧСС < 120 в 1 мин.

Селективная коронароангиография является «золотым стандартом» в выявлении и оценке распространенности и тяжести атеросклеротического поражения коронарных артерий.

Показаниями к коронароангиографии при стабильной стенокардии являются:

1) тяжелая стенокардия III – IV функционального класса, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии;

2) признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов;

3) наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма;

4) прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов;

5) раннее развитие тяжелой стенокардии (III функционального класса) после инфаркта миокарда и реваскуляризации миокарда (до 1 мес.);

6) сомнительные результаты инвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.).

Показаниями к коронароангиографии при нестабильной стенокардии являются:

1) наличие признаков плохого прогноза, неэффективность терапии;

2) выраженная дисфункция левого желудочка (фракция выброса < 35 %);

3) наличие жизнеопасных желудочковых аритмий;

4) операция (процедура) реваскуляризации миокарда в анамнезе.

Диагноз.Тактика обследования больного с хронической ИБС определяется клиническими особенностями и степенью тяжести стенокардии, возрастом пациента и характером сопутствующей патологии (табл. 1.20).

Таблица 1.20

Априорная вероятность диагноза хронической ИБС в зависимости от характера боли в грудной клетке, %

Если по результатам первичных исследований априорная вероятность хронической ИБС превышает 85 %, дополнительные исследования для уточнения диагноза можно не проводить, а сразу приступать к оценке риска осложнений, выбору и проведению лечения. В случаях когда по результатам первичных исследований априорная вероятность хронической ИБС не превышает 15 %, следует заподозрить заболевание сердца неишемической природы или некардиальные причины симптомов. Пациентам с априорной вероятностью ИБС 15 – 85 % показаны дополнительные неинвазивные визуализирующие исследования, а при наличии показаний – коронароангиография.

В диагнозе необходимо указать форму хронической ИБС, у пациентов со стабильной стенокардией – функциональный класс, у пациентов с нестабильной стенокардией – клинический вариант и дату дестабилизации, а в случае достижения стабильного состояния – дату стабилизации и функциональный класс стабильной стенокардии после завершения обострения ИБС.

Примеры диагнозов:

1. ИБС, стенокардия напряжения III ф. к.

2. ИБС, спонтанная стенокардия.

3. ИБС, нестабильная стенокардия (впервые возникшая прогрессирующая стенокардия напряжения с 10.11.09).

4. ИБС, нестабильная стенокардия (прогрессирующая стенокардия напряжения с 10.11.09, промежуточный коронарный синдром 15.11.09), стабилизация с 22.11.09, стенокардия напряжения II ф. к.

Дифференциальный диагноз.Боль в груди – довольно распространенный симптом, который характерен для многих заболеваний. Дифференциальный диагноз следует проводить с ИМ, миокардитом, перикардитом, расслаивающей аневризмой аорты, гипертрофической КМП и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Причиной болевых ощущений в грудной клетке могут быть заболевания легких и плевры (тромбоэмболия ветвей легочной артерии, пневмоторакс, плеврит, пневмония, первичная легочная гипертензия), патология мышц, ребер и нервов (миозит, костохондрит, шейно-грудной радикулит, повреждения травматического характера, опоясывающий лишай), болезни пищевода (эзофагит, спазм пищевода), заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка, кишечная колика, холецистит, панкреатит). Стенокардию необходимо дифференцировать и с состояниями, обусловленными психическими расстройствами (гипервентиляция, паническая атака, первичная тревога, депрессия и др.).

Диагностический алгоритм в большинстве случаев включает расспрос, физикальное исследование, ЭКГ в покое и применение нагрузочных проб. При выявлении выраженной ишемии миокарда или наличии других показаний выполняется коронароангиография. В некоторых случаях (например, у больных с типичными клинико-электрокардиографическими признаками выраженной ишемии миокарда в покое, нестабильной стенокардией, ангинозными приступами, возобновившимися после реваскуляризации миокарда) коронароангиография выполняется сразу после расспроса, физикального исследования и регистрации ЭКГ в покое. В сомнительных случаях применяются методы лабораторного и инструментального исследования, предназначенные для проверки конкурирующих диагностических гипотез.

Течение.Стенокардия течет волнообразно: периоды стабильного течения сменяются периодами дестабилизации. Для больных с нестабильной стенокардией существует два варианта развития событий: стабилизация стенокардии или развитие ИМ. Стабилизация стенокардии обычно происходит либо на уровне функционального класса, предшествующего обострению ИБС, либо на уровне следующего функционального класса. Под стабилизацией понимают прекращение прогрессирующего снижения толерантности к физической нагрузке и достижение постоянных характеристик приступов стенокардии (частоты, продолжительности, реакции на прием нитроглицерина) в течение как минимум 3 – 5 дней. Иногда в результате успешного лечения после периода нестабильной стенокардии ангинозные боли на некоторое время исчезают вовсе.