Коллектив авторов - Внутренние болезни. Том 2

Безусловно, многие из перечисленных признаков, за исключением цитогенетических нарушений и LI, имеют относительное прогностическое значение. Однако их совокупность действительно может предсказать прогноз. Исходя из этих предпосылок, по степени риска больные с ММ разделяются на 3 категории (табл. 5.5).

Таблица 5.5

Оценка степени риска ММ на основании величин индекса мечения миеломных клеток и уровня β 2-микроглобулина

Лечениемножественной миеломы в последнее время в корне изменилось. Если раньше главное место в терапии занимали мелфалан и глюкокортикоиды, то теперь этот подход сохранился только для лечения больных старше 65 лет. В то же время у «молодых» с продвинутыми стадиями заболевания предпочтение отдается бортезамибу с глюкокортикоидами, а также таким иммуномодулирующим препаратам, как талидомид и леналидомид. Как правило, эта терапия дополняется аутоТГСК, предпочтительнее двойной. В случае же прогрессирования заболевания используют аллогенную ТГСК. Следует повторить, что, согласно рекомендациям, аутоТГСК пока применялись лишь больным моложе 65 лет. К прогностически неблагоприятным факторам при проведении ТГСК относят: пожилой возраст больных, стадию заболевания по Durie – Sulmon, уровень â 2-микроглобулина и функцию почек. Далее у больных с локальным ростом опухоли показано также облучение. Накопленный в клиниках опыт показывает, что многие из известных ранее факторов неблагоприятного прогноза в условиях современной терапии сдали свои позиции. Так, возраст больных учитывается теперь только при планировании ТГСК. Кроме того, в условиях современной терапии удаётся также преодолеть неблагоприятное влияние на прогноз как стадии заболевания, так и нарушенной функции почек (Бессмельцев С. С., 2013). Наконец, стало ясно, что высокие результаты лечения с помощью комбинации велкейда, мелфалана и дексаметазона удается получить у пожилых больных как со стандартным, такисвысоким цитогенетическим риском заболевания.

При отсутствии клинических проявлений и лабораторных изменений (СОЭ в расчет не принимается) у больных с I стадией ММ со специфическим лечением не спешат. В этом случае оправдала себя выжидательная тактика с ежемесячным контролем показателей крови, мочи и уровней моноклоновой секреции иммуноглобулинов. Напротив, при обнаружении у больного признаков нарастания опухолевой массы (падение показателей красной крови, повышение сывороточного или мочевого протеина, развитие болевого синдрома) лечение не откладывается. Выбор метода терапии зависит от стадии болезни, факторов риска, а также страны проживания больного. Например, в США, где трансплантация костного мозга может быть предложена всем больным моложе 65 лет, использование широко зарекомендовавших себя в клинике алкилирующих соединений не показано. Предпочтение отдается программам VAD или высокодозной терапии. В то же время у больных старше 65 лет речь может идти о стандартной химиотерапии мелфаланом с преднизолоном, ПХТ, дополненными локальным облучением очагов миеломы.

Наиболее простая схема лечения ММ комбинацией мелфалана (9 мг/м 2)и преднизолона (100 мг) была предложена 30 лет назад, а актуальность ее использования у пожилых не утрачена до сих пор. Более того, по конечным результатам она мало уступает многим вновь предлагаемым режимам (Бессмельцев С. С., Абдулкадыров К. М., 2004). Терапия мелфаланом и преднизолоном (МП) проводится 4-дневными курсами с интервалами 4 – 6 нед. и продолжается не менее года. На фоне этой терапии ослабление симптомов заболевания и отчетливое уменьшение опухолевой массы (8 50 %) удается получить у половины больных. Продолжительность ответа колеблется от 6 до 18 мес., медиана выживаемости составляет 30 мес., а 5-летняя выживаемость регистрируется у 19 % леченных таким образом пациентов. Существенным недостатком МП-терапии считается невозможность достижения с ее помощью полноценной ремиссии заболевания, хотя и при других режимах сделать это непросто. Поэтому терапия МП зарезервирована для ранних стадий заболевания, лечения больных старше 70 лет, а также для поддержания ремиссий, достигнутых при лечении ММ более интенсивными протоколами химиотерапии.

В качестве 1-й линии терапии у больных с ММ в возрасте до 70 лет могут быть схемы ЦВМП (CVMP) или ВЦМП, которые включают циклофосфан, винкристин, мелфалан и преднизолон. При этом у части больных (14 %) удается получить полные ремиссии, в то время как медиана выживаемости увеличивается до 42 – 44 мес. Эффективность терапии может быть еще выше, если в качестве 1-й линии терапии ММ используется М-2 протокол (мелфалан, циклофосфан, белюстин, винкристин и преднизолон) или его варианты. В этом случае частота объективного ответа варьирует от 56 до 76 %, медиана выживаемости достигает 50 мес., а 5-летняя выживаемость – 26 %. У больных старше 70 лет достаточно эффективной оказалась также схема МОССА, которая включает мелфалан, винкристин, циклофосфан, ломустин и метилпреднизолон. Ее использование позволило получить положительный эффект у 75 % больных при медиане выживаемости 32 мес.

Как и при других заболеваниях крови опухолевой природы, эффективность проводимой терапии по мере прогрессирования заболевания уменьшается. В основе этого феномена лежит хорошо установленный факт развития множественной лекарственной устойчивости, повышенная экспрессия в опухолевых элементах антиапоптического гена BCL-2 и др. Для преодоления резистентности могут быть использованы повышенные дозы мелфалана, адриабластина, блокаторов топоизомераз (вепезид, этопозид), CCNU (белюстина), цитозара, циклофосфамида, идарубицина, а также талидомид, бортезомиб и пульс-режимы глюкокортикоидов.

Кроме того, для преодоления резистентности клеток к химиотерапии часто используется схема ВАД (VAD), которая включает винкристин, адриамицин (доксорубицин), нередко заменяемый липосомным аналогом даунозоном или доксилом, и дексаметазон. Похоже, что этот режим может быть полезен также при подготовке к трансплантации костного мозга или периферических стволовых клеток, когда использование алкилирующих соединений, в частности мелфалана, не показано.

До недавнего времени большие надежды на усиление эффекта терапии ММ возлагали на интерфероны, поскольку лечение больных по программе МП + интерферон позволило увеличить общий ответ с 42 до 68 %, полные ремиссии – с 13 до 18 %, а 5-летнюю безрецидивную выживаемость больных – с 16 до 23 %. Аналогично этому эффективность лечения ММ существенно увеличивалась при использовании интерферона в комбинации с М-2-протоколом, когда положительный ответ достигался у 80 % больных, при полной ремиссии у 30 %, и медиане выживаемости 46 мес. Немаловажно и то, что такой подход был достаточно эффективен не только у молодых, но и у пожилых пациентов. В качестве же вспомогательных нецитостатических препаратов для лечения резистентных к терапии ММ могут подключаться весаноид и ATRA, циклоспорин-А, а также его новый дериват — valspodar .