Коллектив авторов - Внутренние болезни

К немедикаментозным средствам лечения аритмий относятся методы электрокардиотерапии (электрокардиостимуляция, электроимпульсная терапия и дефибрилляция), а также хирургические вмешательства на открытом сердце и катетерные деструкции (абляции). В некоторых случаях методы электрокардиотерапии или хирургическое вмешательство являются средством выбора лечения аритмии, в других – используются при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения.

Хирургические методы применяются для перерыва петли макрориентри или удаления анатомического субстрата аритмии. Эффективность хирургического лечения наиболее высока при синдроме преждевременного возбуждения желудочков, где оно направлено на перерыв проведения по дополнительному пути (разрушение пучка Кента). Хирургические вмешательства успешно используются также для лечения атриовентрикулярной реципрокной узловой тахикардии, предсердной тахикардии, мономорфной реципрокной желудочковой тахикардии, трепетания предсердий. В настоящее время все более широкое распространение получает эндокардиальная катетерная методика деструкции аритмогенных зон с использованием энергии высокой частоты, поэтому метод носит название — катетерная радиочастотная деструкция ( абляция ). Абляция выполняется без наркоза и имеет значительно меньший риск, чем обычное хирургическое вмешательство.

Электрическая стимуляция сердца, или электрокардиостимуляция (ЭКС), используется в клинической практике более 40 лет. Это новая эра в кардиологии. Благодаря ЭКС возвращена жизнь многим больным, у которых бессильна была медикаментозная терапия. В основе ЭКС лежит возможность импульсами определенной формы, амплитуды и продолжительности заменить естественные сигналы центров автоматизма сердца. Поэтому при асистолии можно искусственно вызвать деполяризацию миокарда. При брадикардии искусственный ритм навязывается, если его частота на 10 – 15 % более собственной активности сердечной деятельности, которая в этих условиях подавляется. В зависимости от расположения стимулирующего электрода ЭКС может быть экстракардиальная (накожная и пищеводная) и кардиальная (эндокардиальная и миокардиальная). Чаще в лечебных целях используется эндокардиальная, реже – пищеводная стимуляция. Временная учащающая ЭКС применяется для лечения остро развившихся брадикардий при угнетении синусового узла или атриовентрикулярных блокадах. При хронических симптоматических брадиаритмиях показана постоянная ЭКС.

В настоящее время имеется много систем ЭКС с различными режимами работы. ЭКС может быть асинхронной и управляемой, т. е. синхронизированной с электрическими или другими сигналами организма. При асинхронном режиме электрокардиостимулятор генерирует импульсы с постоянной частотой, не учитывает потребности организма и при учащении собственного ритма возможна искусственная парасистолия и фибрилляция желудочков. Существует режим стимуляции «по требованию», при котором электрокардиостимулятор включается только при определенном урежении собственного ритма предсердий или желудочков. В современных электрокардиостимуляторах имеется возможность последовательной стимуляции предсердий и желудочков. Частотно-адаптивные системы ЭКС позволяют изменить частоту стимуляции в зависимости от электрических или биологических параметров (показатели ЭКГ, степень насыщения венозной крови кислородом, рН крови и др.). Срок работы имплантируемых электрокардиостимуляторов составляет от 5 до 10 лет (рис. 1.15).

Рис. 1.15. ЭКГ при различных типах электрокардиостимуляции:

а – асинхронная желудочковая стимуляция; б – желудочковая стимуляция в режиме «по требованию» (on demand) при брадисистолической форме фибрилляции предсердий; в – двухкамерная предсердножелудочковая стимуляция с интервалом P – R 0,18 с

Кроме антибрадикардитической ЭКС в клинической практике применяется антитахикардитическая (сверхчастая и программируемая) стимуляция со специальными программами для купирования реципрокных наджелудочковых тахикардий. Сверхчастая стимуляция не используется для купирования желудочковых тахикардий из-за опасности развития трепетания или фибрилляции желудочков.

При тахисистолических формах фибрилляции и трепетания предсердий, резистентных к медикаментозной терапии, применяется сочетание хирургического лечения (абляции атриовентрикулярного соединения) с постоянной желудочковой ЭКС. В последние годы при тахисистолических формах фибрилляции и трепетания предсердий, резистентных к медикаментозной терапии, применялся метод катетерной частичной абляции (модификации) атриовентрикулярного соединения с целью замедления атриовентрикулярного проведения.

Для купирования пароксизмальных форм тахиаритмий и восстановления синусового ритма применяется электроимпульсная терапия (ЭИТ), или электрическая кардиоверсия. Метод ЭИТ представляет собой нанесение трансторакального импульсного (кратковременного) разряда, синхронизированного с зубцом R на электрокардиограмме, мощностью от 50 до 400 Дж, или от 2,5 до 7 кВ, в результате чего происходит одновременная деполяризация большого числа кардиомиоцитов. Для купирования фибрилляции желудочков метод ЭИТ используется естественно без синхронизации с зубцом R и носит в этом случае название «дефибрилляция». Показаниями к экстренной ЭИТ служат нарастание явлений сердечной или сосудистой недостаточности на фоне пароксизма тахиаритмии, неэффективность или противопоказания к медикаментозному лечению. Плановая ЭИТ – средство выбора для восстановления синусового ритма при устойчивой форме фибрилляции и трепетания предсердий.

В последнее десятилетие для лечения и профилактики злокачественных желудочковых аритмий применяют имплантацию кардиовертера-дефибриллятора. Имплантируемые кардиовертеры показаны больным с опасными для жизни приступами желудочковой тахикардии или фибрилляции, если неэффективно медикаментозное и хирургическое лечение. Международный опыт свидетельствует, что имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов улучшает прогноз больных, перенесших фибрилляцию желудочков.

Определение.Экстрасистола – преждевременное возбуждение сердца или его камер. Экстрасистолия – самое частое нарушение ритма и наблюдается более чем у 60 % практически здоровых лиц, по данным суточного мониторирования ЭКГ.

Этиология.Экстрасистолия может развиваться на фоне изменений вегетативной нервной системы как при симпатикотонии у пациентов с неврозами, переутомлением, употреблении большого количества тонизирующих напитков, так и при ваготонии у больных с диафрагмальной грыжей, желчнокаменной болезнью и при других состояниях. Любое заболевание сердца, механические раздражения сердца в результате травм, внутрисердечных исследований, оперативных вмешательств, а также токсические и лекарственные воздействия могут приводить к экстрасистолии.