Коллектив авторов - Внутренние болезни

Патогенез.Обычно экстрасистолия развивается в результате повторного входа возбуждения или по триггерному механизму.

Клиническая картина.Некоторые пациенты не ощущают экстрасистолы. Чаще больные с экстрасистолией жалуются на появление сильных ударов сердца, аритмию, «замирание» или «остановку» сердца, что сопровождается чувством страха. При значительных структурных изменениях в миокарде экстрасистолия может вызвать или усилить нарушения гемодинамики, что проявляется головокружениями, обмороками, усилением коронарной и хронической сердечной недостаточности. И самым серьезным осложнением экстрасистолии является провокация более грозных нарушений ритма, таких как пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий или желудочков, что может стать причиной острой сердечной недостаточности или внезапной остановки кровообращения. При объективном исследовании при экстрасистолии по пульсу определяется преждевременная пульсовая волна, а по сердцу – преждевременные тоны, после которых часто отмечается пауза.

Диагностикаэкстрасистолии осуществляется по ЭКГ, а при редких экстрасистолах – по суточному мониторированию ЭКГ. Главным электрокардиографическим признаком экстрасистолии является преждевременное появление комплексов и чаще – фиксированный предэкстрасистолический интервал, что свидетельствует о монофокусном происхождении экстрасистолии. При изменяющихся предэктопических интервалах диагностируют политопную экстрасистолию. По величине предэктопического интервала выделяют ранние и поздние экстрасистолы. Разные по форме комплекса экстрасистолы называют полиморфными. Нерегулярность ритма при экстрасистолии связана и с наличием после нее полной или неполной компенсаторной паузы, которая обычно длиннее интервала между двумя синусовыми комплексами. Ранние экстрасистолы могут не нарушать основной ритм, т. е. не вызывают формирования компенсаторной паузы, и тогда они называются вставочными , или интерполированными . Две последовательно следующие экстрасистолы называются парными, а три и более эктопических комплекса подряд с частотой более 100 в 1 мин. представляют собой пароксизм тахикардии. Иногда экстрасистолы следуют в определенном порядке по отношению к основному ритму, что называют аллоритмией. Cостояния, при которых экстрасистола бывает каждым вторым, третьим или четвертым комплексом или сокращением, называется б и-, т р и- и квадригиминией соответственно.

Экстрасистолы могут возникать в предсердиях, атриовентрикулярном соединении и желудочках. Для предсердной экстрасистолии характерно, кроме преждевременного появления, наличие деформации зубца Р , неизмененный желудочковый комплекс и обычно неполная компенсаторная пауза. При экстрасистолии из атриовентрикулярного соединения зубец Р отрицательный и либо сливается с неизмененным желудочковым комплексом, либо следует сразу же за ним, компенсаторная пауза чаще неполная. Перед желудочковой экстрасистолой отсутствует зубец Р . Ее желудочковый комплекс деформирован и уширен более 0,12 – 0,14 с. После желудочкового комплекса иногда может следовать отрицательный зубец Р , который формируется в результате ретроградного проведения возбуждения на предсердия. Для желудочковой экстрасистолии характерна полная компенсаторная пауза, при которой сумма пред- и постэкстрасистолического интервала равняется двум интервалам R – R (рис. 1.16).

Дифференциальный диагноз экстрасистолии по ЭКГ следует проводить с выскальзывающими эктопическими комплексами, которые появляются после большой паузы или на фоне редкого ритма, а также с парасистолией, для которой характерны разные интервалы сцепления, сливные комплексы и наличие общего делителя для всех межпарасистолических интервалов.

Прогноз.Предсердные экстрасистолы редко нарушают гемодинамику и чаще не требуют медикаментозного лечения. Но даже при редкой суправентрикулярной экстрасистолии необходимо обследование больного для исключения возможных ее причин: тиреотоксикоз, артериальная гипертензия, митральный порок, миокардит. Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения встречаются редко, но обычно связаны с органическими заболеваниями сердца, иногда – с передозировкой сердечных гликозидов.

Рис. 1.16. ЭКГ при экстрасистолии:

а – нижнепредсердные экстрасистолы; б – желудочковая экстрасистолия по типу тригеминии

Желудочковые экстрасистолы встречаются чаще других и могут быть функциональной или органической природы.

Прогностическое значение желудочковой экстрасистолии для здоровья и жизни пациентов зависит от формы проявления самой экстрасистолии и даже в большей степени от основного заболевания. По классификации В. Lown, прогноз больных с инфарктом миокарда ухудшается с увеличением класса желудочковой экстрасистолии.

Система градации желудочковой экстрасистолии при инфаркте миокарда (по В. Lown, M. Wolf, 1971):

0 – отсутствие желудочковых экстрасистол;

1 – менее 30 желудочковых экстрасистол за 1 час;

2 – более 30 желудочковых экстрасистол за 1 час;

3 – полиморфные желудочковые экстрасистолы;

4а – парные желудочковые экстрасистолы;

4б – 3 и более подряд желудочковых экстрасистол;

5 – желудочковые экстрасистолы типа « R на T ».

Наиболее неблагоприятно наличие полиморфных, парных, и ранних экстрасистол. Позднее было показано, что повторные формы экстрасистол в виде коротких эпизодов желудочковой тахикардии (3 и более комплексов подряд) имеют прогноз хуже, чем ранние экстрасистолы. Экстрасистолия высоких градаций (3 – 5 по B. Lown) коррелирует с частотой развития фатальных желудочковых аритмий и внезапной смерти больных с инфарктом миокарда, а также при других органических заболеваниях сердца, особенно на фоне снижения фракции изгнания левого желудочка ниже 40 %.

Лечение.Лицам с экстрасистолией и практически здоровым сердцем рекомендуется режим труда и отдыха, нормализация сна, ограничение возбуждающих напитков, успокаивающие средства и наблюдение в динамике. Антиаритмические средства не показаны. У пациентов с органическими заболеваниями сердца и экстрасистолией, не нарушающей гемодинамику, рекомендуется лечение основного заболевания и применение β-адреноблокаторов для профилактики злокачественных нарушений ритма. При экстрасистолии высокого риска или приводящей к нарушениям гемодинамики у больных со структурными изменениями в миокарде рекомендуется антиаритмическая терапия. Подбор антиаритмического препарата должен проводиться с учетом основного заболевания, типа экстрасистолии, возможного побочного и аритмогенного действия лекарств, под контролем ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ или в условиях острых лекарственных проб. В каждом случае необходимо перед началом терапии взвесить пользу и вред от применения антиаритмических препаратов.