Коллектив авторов - Внутренние болезни

Рекомендуется ежегодная профилактическая вакцинация больных хроническим обструктивным бронхитом при частоте инфекционных рецидивов более 3 раз в год. Наилучшие результаты при этом достигаются при легком и средней тяжести течении болезни.

4. Мукорегулирующие средства . Улучшение мукоцилиарного клиренса в значительной степени достигается при применении таких мукорегуляторных препаратов, как амброксол, N-ацетилцистеин, бромгексин, бронхосан и др. Использование в качестве муколитических средств протеолитических ферментов противопоказано.

Лечение обострения хронического обструктивного бронхита в условиях стационара .

1. Оксигенотерапия . При наличии тяжелого обострения болезни и выраженной дыхательной недостаточности показана постоянная оксигенотерапия.

2. Бронхолитическая терапия проводится теми же препаратами, что и в условиях амбулаторного лечения. Распыление β 2-адреномиметиков и холинолитика рекомендуется с помощью небулайзера, осуществляя ингаляции каждые 4 – 6 часов. При недостаточной эффективности кратность ингаляций может быть увеличена, рекомендуется использовать комбинации этих препаратов. При терапии через небулайзер может производиться одновременная ингаляция кислорода. Обычно лечение с помощью небулайзера проводится в течение 24 – 48 часов. В дальнейшем бронхолитики назначаются в виде дозированного аэрозоля или сухой пудры. Если ингаляционная терапия недостаточна, назначается внутривенное введение метилксантинов (эуфиллин, аминофиллин и др.) со скоростью 0,5 мг/(кг ⋅ ч).

3. Антибактериальная терапия назначается при наличии тех же показаний, которые учитывались на амбулаторном этапе лечения. При неэффективности первичной антибиотикотерапии подбор антибиотика осуществляется с учетом чувствительности флоры мокроты больного к антибактериальным препаратам.

4. Показания к назначению и схемы назначения глюкокортикоидных гормонов те же, что и на амбулаторном этапе лечения. При тяжелом течении болезни рекомендуется внутривенное введение глюкокортикоидов.

5. При наличии отеков назначают мочегонные препараты .

6. При тяжелом обострении заболевания рекомендуется назначение гепарина .

7. Вспомогательная искусственная вентиляция легких применяется при отсутствии положительного эффекта от перечисленной выше терапии, при возрастании PaCO 2и падении рН.

Реабилитационная терапия начинается при стихании обострения, уменьшении признаков дыхательной недостаточности и включает лечебную физкультуру, массаж, витаминотерапию, вакцинацию (рибомунил, бронхомунил и др.), санаторно-курортное лечение в местных санаториях, в Кисловодске, на Южном берегу Крыма.

Больные с течением болезни средней тяжести и тяжелым должны постоянно контролировать с помощью индивидуального пиклоуметра состояние проходимости бронхов и в зависимости от своего состояния и результатов пикфлоуметрии пользоваться постоянно или периодически ингаляциями бронхолитических препаратов (ипратропиум бромид, β 2-симпатомиметики).

Согласно определению Комитета экспертов ВОЗ (1961), эмфизема – анатомическая альтерация легких, характеризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и сопровождающаяся деструктивными изменениями альвеолярных стенок.

По патогенезу эмфизему легких подразделяют на первичную и вторичную, т. е. развивающуюся при других заболеваниях. Понятию самостоятельной нозологической формы свидетельствует первичная эмфизема легких, возникновение которой связано с генетическими факторами и, прежде всего, с дефицитом α 1-антитрипсина. Сведения о первичной эмфиземе легких изложены в разделе учебника, в котором приводятся данные о врожденных заболеваниях органов дыхания.

Основной причиной вторичной диффузной эмфиземы легких является хронический обструктивный бронхит, который не только осложняется эмфиземой, но и сопутствует эмфиземе, формируя совместно с эмфиземой легких хроническую обструктивную болезнь легких.

По распространенности эмфиземы различают:

1. Диффузную эмфизему, при которой поражается (хотя и не всегда равномерно) практически вся легочная ткань.

2. Локализованную эмфизему, обычно связанную с местными изменениями в легочной ткани, например бронхоэктазами, пневмосклерозом, бронхостенозом.

По морфологическим признакам эмфизему легких подразделяют на:

1. Проксимальную ацинарную эмфизему (увеличена и деструктирована респираторная альвеола).

2. Панацинарная эмфизема (вовлечение в процесс всего ацинуса).

3. Дистальная ацинарная (вовлечение в процесс преимущественно альвеолярных ходов).

4. Иррегулярная эмфизема (многообразие в увеличении ацинусов и их деструкции).

5. Буллезная эмфизема (эмфизематозные участки легкого, превышающие в диаметре 1 см).

Этиологические факторы вторичной диффузной эмфиземы являются теми же, что и для хронического обструктивного бронхита.

В клинической картине у больных с эмфиземой легких преобладает одышка, степень выраженности которой соответствует выраженности эмфиземы легких.

Несмотря на тесную связь эмфиземы легких с хроническим обструктивным бронхитом, при формировании хронической обструктивной болезни легких имеются больные, у которых преобладает эмфизема легких и ее симптомы (одышка), и больные, у которых преобладают признаки бронхита (кашель, выделение мокроты, одышка). Больных, у которых преобладает эмфизема, описывают как «розовых пыхтельщиков», страдающих тяжелой одышкой с характерным «пыхтением» из-за того, что они делают выдох через сомкнутые губы. Больных с преобладанием обструктивного бронхита называют «синюшными отечниками», для них характерен цианоз и декомпенсация легочного сердца.

Одышка в начале болезни возникает только при значительной физической нагрузке. По мере прогрессирования эмфизема становится постоянной, более выраженной в холодное время года, одышка усиливается после еды, кашля и эмоциональных нагрузок, носит экспираторный характер и зависит от степени обструкции. Цианоз сначала отмечается в дистальных отделах конечностей. При нарастании артериальной гипоксемии цианоз становится диффузным.

Типичными клиническими признаками вторичной диффузной эмфиземы легких являются бочкообразная форма грудной клетки, расширение и выбухание межреберных промежутков, сглаженность или выбухание надключичных впадин, уменьшение дыхательной экскурсии легких, коробочный перкуторный звук над легкими, уменьшение размеров сердечной тупости, ослабленное дыхание.