Коллектив авторов - Нервные болезни

Первичным приоритетом обладают проблемы, угрожающие жизни больного; средним – угрожающие здоровью пациента, но не экстремальные; и наконец, вторичным приоритетом обладают проблемы, требующие минимальной сестринской поддержки и прямо не связанные с заболеванием и его прогнозом.

Так, после ишемического инсульта проблемами первичного приоритета могут считаться ослабление сердечной деятельности и дыхания; промежуточными – риск развития пролежней, контрактур и уменьшение объема и силы движений, допустим, в правой руке и ноге, нарушение речи; вторичными : волнение пациента за оставленных дома животных, неухоженные растения и т. п.

Другой пример: при миастении (патологической утомляемости мышц) проблемами первичного приоритета является риск развития так называемых «миастенических кризов», когда резкая мышечная слабость может привести к параличу дыхания; проблемой среднего приоритета является постоянная мышечная утомляемость, нарушающая работоспособность; наконец, проблема вторичного приоритета может быть связана с отношениями в семье.

Цели планированияпри сестринском процессе могут быть весьма разнообразными (улучшение здоровья, решение или облегчение проблем, предотвращение потенциальных проблем, обучение пациента и его близких само- и взаимопомощи). Цели формулируются конкретно: например, пациент не будет испытывать болей, сможет передвигаться самостоятельно или с помощью близкихит.п.

Выбор сестринских вмешательствцеликом и полностью зависит от конкретных проблем пациента, и вряд ли целесообразно приводить их в общей части, а не при описании отдельных болезней. При разработке плана вмешательств, естественно, в первую очередь рассматриваются проблемы первичного приоритета (срочные, которые необходимо решить в течение первых недель), затем все прочие.

Все пункты плана сестринского ухода должны быть точно запротоколированы.

Пример (из журнала «Сестринское дело», № 3, 1999 г.):

Проблемы (у пациента с инсультом): риск развития пневмонии из-за снижения физической активности пациента, а также риск инфицирования полости рта. Цель (ожидаемый результат) : пневмонии и инфицирования полости рта не будет. Избранные сестринские вмешательства : обучение дыхательным упражнениям 2 раза в день; уход за зубными протезами вечером после их снятия, обучение этому жены пациента; предложение пациенту полоскать рот после каждого приема пищи (5 раз в день).

Выполнение сестринских вмешательств есть, по сути дела, воплощение в жизнь плана ухода. При выполнении вмешательств медицинской сестре необходимо определить, в какой мере она нуждается в помощи коллег (особенно это касается работы амбулаторной сестры); в какой степени ей нужна помощь близких пациента и достаточно ли привлечь лишь одного из родных (допустим, мужа или жену). Все пункты, касающиеся применения сестринских вмешательств, обязательно должны быть запротоколированы, переданы по смене или при выписке больного из стационара – специалисту по уходу в амбулаторной службе.

Выполнение сестринских вмешательств – трудоемкий и напряженный процесс. Мы приведем пример из того же журнала («Сестринское дело», № 3, 1999 г. – больной после ишемического инсульта), после чего, нам, кажется, станет ясно, почему в странах с развитым сестринским процессом специалист по уходу (медсестра) в состоянии осуществить его всего у нескольких пациентов.

Протокол сестринской деятельности

20.10.1998. Обучение пациента есть и пить левой рукой; кормление в высоком положении Фаулера (из-за опасности поперхнуться и асфиксии); попросила жену принести съемные протезы пациента; в 8, 14 и 20 часов предлагала жидкость (воду, соки, чай), в количестве 1000, 700 и 300 мл, соответственно, провела беседу с женой о характере передач; отметила мочеиспускание (2 раза ночью при перемещении); каждые 2 часа перемещала пациента, проверяла состояние постели и участков «риска» на коже (устроила пациента на функциональной кровати и поролоновом матрасе).

21.10.1998. Учитывая высокий риск развития пролежней, обмыла следующие участки тела: область лопаток, позвоночник, локти, крестец, пятки, колени, область тазобедренных суставов; постель комфортна, каждые 2 часа исследовала ее состояние, каждые 2 часа изменяла положение тела; в 8, 14 и 20 часов пациент с помощью сестры пил через соломинку то же количество жидкости (на тумбочке постоянно стоит стакан с жидкостью и трубочкой для питья); кормила пищей, содержащей 120 г белка (хлеб, гречневая каша, курица вареная, творог нежирный, рыба); предварительно обеспечила консультацию диетолога; обучала пациента пить и есть левой рукой в высоком положении Фаулера; обучала пациента самомассажу живота левой рукой; осуществила уход за зубными протезами, обучала пациента дыхательным упражнениям; предлагала после каждого приема пищи полоскать полость рта водой.

22.10.1998. Утром зафиксировала стул; пациент ест и пьет самостоятельно под присмотром медсестры в высоком положении Фаулера; провела беседу с пациентом о возможных осложнениях, связанных с неподвижностью; провела консультацию с врачом по поводу объема активных движений; провела комплекс пассивных упражнений для правой руки и ноги в пределах подвижности суставов; следила за правильным размещением правой стопы и кисти.

Нам кажется, описание трехдневной работы достаточно иллюстративно демонстрирует трудоемкость сестринского процесса (проводимого в одной из московских клиник).

В дальнейшем конкретные сестринские вмешательства мы будем приводить при описании отдельных заболеваний.

Отметим, что традиционно (как за рубежом, так и в нашей стране) сестринские вмешательства делятся на «независимые» ,т.е.проводимые медсестрой самостоятельно, и «взаимозависимые» ,т.е. проводимые медсестрой совместно с врачом, психологом, социальным работником или другими специалистами. Естественно, что при большем внедрении сестринского процесса процент «независимых» вмешательств должен увеличиваться. Необходимое условие для этого: увеличение уровня теоретического образования медсестры и совершенствование ее практических навыков.

К «независимым» сестринским вмешательствам (используя приведенный пример) могут быть отнесены мероприятия по профилактике пролежней, переобучение движениям (левой рукой); мероприятия по профилактике контрактур. К «взаимозависимым вмешательствам» – психотерапевтическая работа (разъяснение необходимости обучения активным и пассивным движениям), определение количества и качества пищи и питья и др.