Коллектив авторов - Нервные болезни

Пример 2. При заболевании гнойным менингитом у ребенка последний предъявляет жалобы на головные боли; медсестра при наблюдении за ним отмечает напряжение затылочных мышц и отчетливое нефизиологическое положение головы – выраженное разгибание (все это – первичные источники информации). Родители пациента сообщают о частых отитах и то же подтверждают медицинские сведения из поликлиники. Данные стационарного исследования выявляют изменения в крови, характерные для воспалительных процессов. Наконец, опираясь на свои специальные знания, медсестра вспоминает о повышенной чувствительности больных менингитом к любым внешним раздражителям и в дальнейшем учитывает это при планировании ухода (все вышеперечисленное относится к в т оричным источникам информации).

Медсестра – специалист по уходу, регистрирует также субъективные представления пациента о состоянии собственного здоровья. Чаще всего неврологические пациенты испытывают переживания растерянности и тревоги (естественно, если они находятся в ясном сознании).

В процессе сбора информации медсестра использует методы наблюдения и опроса . Как правило, особенно в начале сестринского процесса, беседа не должна быть длительной, должна заканчиваться утверждением медсестры о том, что она получила ответы на все вопросы, которые она хотела задать, и пожеланием пациенту выздоровления и благополучия.

Естественно, сбор информации у неврологических пациентов, учитывая разнообразие наблюдаемых состояний, должен быть индивидуализирован. В то же время существует ряд общих моментов, которые медсестра должна отразить в протоколе наблюдения:

1. Состояние зрительной функции, в том числе остроты зрения и полноты охвата полей зрения.

2. Состояние слуховой функции, осязания, обоняния, вкуса.

3. Состояние двигательной функции (объем активных и пассивных движений, мышечная сила, мышечный тонус – в каждой конечности отдельно).

4. Физиологическое или нефизиологическое положение пациента в постели; что также касается каждой конечности в отдельности. Отмечается способность перемещаться в постели, вставать, ходить; координация движений при этом.

5. Наличие или отсутствие болевых и других неприятных ощущений (например, парестезий), их локализация.

6. Состояние сна, аппетита.

7. Наличие (да – нет) тазовых расстройств.

8. В анамнезе заболевания; данные о наследственности (атеросклероз, диабет, онкологические заболевания, душевные заболевания в роду, генетические заболевания и др.); заболевания, перенесенные пациентом (в том числе травмы).

9. Вредные привычки (курение, потребление алкоголя и степень потребления, зависимость от наркотических, лекарственных и других средств) 3 3 Для уточнения информации здесь обычно используются вторичные источники. .

10. Социальные сведения: живет один или с семьей, уровень дохода, способность близких обеспечить или облегчить уход за пациентом, уровень их медицинской осведомленности; данные о среде обитания – физическая безопасность, загрязнение среды и пр.

11. Уровень образования пациента, культурный уровень, религиозность.

12. Эмоциональное состояние пациента; преувеличение или преуменьшение опасности собственного заболевания, попытки (да – нет) преодолеть собственный стресс.

13. Возможности самоухода (туалет, одевание, питание и т. п.). Способность обеспечить собственную безопасность.

14. Данные физикального обследования (температура тела, частота и наполнение пульса, частота дыхания, цифры артериального давления).

15. Антропометрические данные (вес, рост).

16. Врачебный (медицинский) диагноз.

Проблема в сестринском процессе характеризуется как обстоятельство, связанное со здоровьем пациента (может быть и неблагоприятная реакция на то или иное жизненное обстоятельство), которое как медсестра, так и пациент хотят изменить; которая нежелательна для пациента и требует вмешательства.

Проблемы в свою очередь делятся на актуальные (существующие в данный момент) и потенциальные (могущие возникнуть в ближайшие дни, при выписке пациента и т. п.).

Сестринские проблемы не полностью совпадают с врачебными (за рубежом) и не обязательно входят в них. В примере пациента с инсультом (см. с. 100) врач в первую очередь должен интересоваться видом инсульта (геморрагический, ишемический, субарахноидальный или паренхиматозный), топической диагностикой; назначением сложных инструментальных исследований, медикаментозных и иных лечебных процедур. Медсестру, осуществляющую уход, должно беспокоить состояние человека в ситуации болезни: нарушения нормальной жизнедеятельности, реакция пациента на болезнь, возможность оказания помощи близкими пациента и пр. (см. подразд. 8.1).

Другой пример: осуществляя диагностику и лечение больного, направленного с диагнозом «эпилепсия», врач задается вопросом – не скрывается ли за этим не диагностированный опухолевый процесс и даже если опухоли нет, целесообразно ли для устранения судорожных проявлений какое-либо нейрохирургическое вмешательство? Все это не входит в компетенцию специалиста по уходу. Для медсестры, осуществляющей уход, проблемами данного пациента являются: невозможность обеспечить собственную безопасность; неосведомленность о необходимости регулярного приема лекарств и исключения приема алкоголя и так далее (см. гл. 17).

Считается, что формулировка проблем (за рубежом – сестринских диагнозов) должна иметь три обязательные характеристики:

1. Название.

2. Причина.

3. Характерные черты.

Пример1. Название проблемы – невозможность нормального произнесения слов, и отсюда невозможность выразить собственные переживания (моторная афазия); причина – основное заболевание, нарушение мозгового кровообращения; характерные черты – пациент не произносит окончания или начала слов, переставляет слоги местами, крайне взволнован при необходимости что-либо рассказать, сообщить и особенно что-то попросить; иногда при этом появляются агрессивные компоненты поведения.

Пример 2. Проблемой является нарушение скорости, объема и точности движений; причиной – паркинсонизм; характерными чертами – дрожание конечностей, повышенный мышечный тонус в них, отсутствие содружественных движений, помогающих ходьбе и др.

Процесс планированияимеет, в свою очередь, следующие этапы:

1. Установление приоритетов.

2. Установление целей.

3. Выбор вмешательств.

4. Разработка собственно плана ухода.

Установление приоритетов имеет смысл, когда у пациента имеется несколько проблем. В зависимости от их приоритета, проблемы делятся на первичные, промежуточные (средние) и вторичные (другая классификация: срочного, краткосрочного и долгосрочного выполнения).