Дмитрий Трухан - Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиника, диагностика и лечение

Следовательно, для «терапии по требованию», в качестве средства для купирования эпизода изжоги, большинство ИПП не подходят. Единственным ИПП с ускоренным антисекреторным действием в РФ на сегодняшний день является Омез® Инста (Omez Insta). Форма выпуска – порошок для приготовления суспензии для приема внутрь, в состав входит омепразол 20 мг и вспомогательные вещества: натрия гидрокарбонат – 1,68 г, ксилитол – 2 г, сахароза – 2,07 г, сукралоза – 30 мг, камедь ксантановая – 55 мг, ароматизатор мятный – 30 мг. Гидрокарбонат натрия защищает омепразол в свободном виде от кислой среды желудка, и антисекреторный эффект омепразола начинается спустя 30 мин после приема.

На сегодняшний день внутривенные формы зарегистрированы у четырех препаратов из группы ИПП: омепразола, лансопразола, пантопразола и эзомепразола. В РФ зарегистрированы ИПП для внутривенного использования: омепразол (лосек, омез, улкозол, ультоп), пантопразол (контролок, санпраз), эзомепразол (нексиум).

Есть данные об эффективности совместного использования ИПП с блокаторами Н 2-рецепторов гистамина у больных с ночным кислотным прорывом. Этим термином обозначают периоды снижения рН в пищеводе ниже 4 в ночное время продолжительностью более одного часа. Ночные кислотные прорывы могут отмечаться у 10 % пациентов с ГЭРБ, получающих различные ИПП, в том числе и при приеме два раза в сут.

Отмена ИПП (как и блокатора Н 2-рецепторов гистамина) вызывает развитие синдрома «рикошета». После завершения 8-недельного курса ИПП эзомепразола у значительной части прежде бессимптомных, практически здоровых добровольцев отмечалось развитие клинических симптомов, связанных с повышенной кислотностью, которые продолжались не менее 4 нед.

Тактика лечения.При лечении ГЭРБ применяется ступенчатая терапия в двух вариантах.

1. Поэтапно-усиливающаяся терапия ( step-up ) является методом лечения неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ). Начинают лечение с общих мероприятий, «терапии по требованию» (половинные дозы блокаторов Н 2-гистаминорецепторов, например, ранисан в дозировке 75 мг, антациды или омез инста), а затем при неэффективности этих мероприятий рекомендуют курсовой прием блокаторов Н 2-гистаминорецепторов в стандартной суточной дозе (ранитидин 300 мг и фамотидин 40 мг) 2 – 4 нед. При неэффективности последних назначают ингибиторы протонной помпы в дозе: омепразол 20 мг/сут или лансопразол 30 мг/сут, или рабепразол 20 мг/сут, при недостаточном эффекте их дозу увеличивают вдвое.

При наличии у больных клинических симптомов, ассоциированных с нарушением моторики желудка и/или с повышенной чувствительностью желудка к растяжению, целесообразно дополнить лечение прокинетиками. Возможно использование комбинированного препарата омез Д (омепразол 10 мг + домперидон 10 мг). Препарат Омез Д (Omez D) назначается по 1 капсуле 2 раза в сутки за 30 мин до еды. Средний курс приема препарата – 4 нед. Наиболее перспективным прокинетиком ввиду двойного механизма действия является итоприда гидрохлорид (итомед, ганатон) в дозе 50 мг 3 раза в сут до еды.

2. Терапия с поэтапным уменьшением активности лечения ( step-down ) применяется у пациентов с эрозивной ГЭРБ, при осложненном течении и атипичных проявлениях. Лечение начинают с ингибиторов протонной помпы дважды в день в течение от 8 (эзофагит А или В) до 12 нед. (эзофагит С или D), затем переходят к длительной (6 – 12 мес.) поддерживающей терапии ИПП один раз в день или в индивидуально подобранной дозе, достаточной для купирования симптомов, и затем к «терапии по требованию». Следует отметить появление препаратов омепразола, которые содержат половинные дозы – 10 мг (цисагаст, омез).

Как было отмечено выше, в первую очередь и в основном ГЭРБ является кислотозависимым заболеванием. Это доказывают как патофизиологические исследования, так и превосходные результаты лечения больных ГЭРБ ИПП.

Однако различные формы болезни (НЭРБ, ЭРБ и ПБ) имеют свои патогенетические особенности, которые необходимо учитывать как при построении программы обследования, так и назначении терапии. Особую роль приобретает их знание при неэффективности терапии ИПП. Причины неэффективной терапии ИПП могут быть разными – несоблюдение больным предписанных рекомендаций, недостаточная доза препарата, неправильный диагноз, отсутствие воздействия на ведущий патогенетический фактор.

При наличии некислотных повреждающих факторов, и прежде всего дуоденогастроэзофагеального рефлюкса (ДГЭР), показано, что терапия омепразолом приводит к уменьшению частоты «кислых» рефлюксов, но увеличивает частоту ДГЭР. В этой ситуации целесообразно добавление к ИПП прокинетика. Препаратом выбора можно рассматривать комбинированный препарат Омез Д, использовать препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) и цитопротекторы (алюминиево-магниевые антациды, сукральфат).

Применение УДХК способствует уменьшению клинических симптомов ГЭРБ у пациентов с наличием билиарного рефлюкса, снижает суточную потребность антацидных препаратов. Из препаратов УДХК наиболее распространенным в России по данным IMS является урсосан – эффективный и безопасный препарат с европейским качеством, представленный в РФ компанией-производителем «PRO. MED. CS Praha a.s.» и отвечающий стандартам качества Евросоюза.

Схема применения препаратов УДХК (урсосан) при ГЭРБ по 250 мг (одна капсула) в сут, перед сном, курс лечения – от 10 – 14 дней до 6 мес., при необходимости – до двух лет. Исследования последних лет показали, что при билиарном рефлюксе оптимальной следует считать дозу 500 мг в сут, в два приема, при длительности курса лечения не менее двух мес.

Назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты пациентам с ПБ достоверно снижает риск развития аденокарциномы пищевода.

При наличии у больных клинических симптомов, ассоциированных с нарушением моторики желудка и/или с повышенной чувствительностью желудка к растяжению, возможно назначение ферментных препаратов, не содержащих желчные кислоты (креон, микразим, пензитал, панкреатин, панзинорм-Н).

При назначении длительного лечения ГЭРБ антисекреторными средствами, особенно ИПП, следует провести эрадикацию Helicobacter pylori (H. pylori) в соответствии с рекомендациями Маастрихт-4 (2011) и Российской гастроэнтерологической ассоциации (2012), Стандартами диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с H. pylori заболеваний (пятое московское соглашение, ХIII съезд НОГР, 2013), так как в условиях подавления желудочной секреции хеликобактерный гастрит прогрессирует в атрофический более быстрыми темпами.

Новый европейский алгоритм, основанный на Гштадском руководстве по лечению ГЭРБ (Gstaad Treatment Guidelines, 2008), выделяет три уровня указания помощи пациентам ГЭРБ: самолечение, первичная медицинская помощь (терапевт или врач общей практики), специализированная медицинская помощь (гастроэнтеролог).