Елена Лялюкова - Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей

1) продолжительность боли 30 мин и более;

2) боль повторяется с разными интервалами (не ежедневно);

3) боль нарушает дневную активность или требует обращения за неотложной помощью;

4) боль не облегчается дефекацией, позой, приемом антацидов;

5) отсутствуют органические заболевания, которые могут объяснить симптомы.

К дополнительным диагностическим критериям относится возможная связь боли с одним или несколькими симптомами:

1) с тошнотой и рвотой;

2) с иррадиацией в спину и/или в правую подключичную область;

3) пробуждением среди ночи.

Клиническая картина и лабораторно-инструментальные методы исследования при диагностике дисфункциональных расстройств билиарного тракта находятся в тесной взаимосвязи между собой, что и определяет их объединение в одном разделе клиники и диагностики.

Применяемые в практике диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта подразделяются на две группы:

1. Скрининговые:функциональные пробы печени, панкреатические ферменты в крови и моче, УЗИ, ЭФГДС. При дисфункции желчного пузыря эти показатели не имеют отклонений от нормы.

2. Уточняющие:УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди, ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди, гепатобилисцинтиграфия, рентгенологические исследования желчевыводящих путей (холецистография), медикаментозные тесты (с холецистокинином или морфином).

Первым этапом диагностики дисфункциональных заболеваний билиарного тракта должно быть исключение структурных изменений в желчном пузыре, холедохе, зоне сфинктера Одди, которые могут послужить причиной затруднения оттока желчи и сока поджелудочной железы.

У пациентов с дисфункцией желчного пузыря функциональные пробы печени, содержание панкреатических ферментов в крови и моче, результаты ультразвукового исследования и ЭФГДС не имеют существенных отклонений от нормы.

Для уточнения характера дискинетических расстройств желчного пузыря используется УЗИ до и после приема холецистокинетических пробных завтраков или внутривенного введения холецистокинина в дозе 20 мг на кг веса, а также холецистография с определением времени накопления радионуклидов в желчном пузыре и времени его опорожнения после введения холецистокинина.

Диагностические критерии дисфункции желчного пузыря, обусловленной дискоординацией его функции:

1. Наличие болей билиарного типа (приступообразные боли в правом подреберье или в эпигастрии продолжительностью не менее 20 мин, сохраняющиеся в течение 3 мес. и более) в сочетании с одним и более следующих признаков:

а) иррадиация в спину или правую лопатку;

б) возникновение после приема пищи и в ночные часы;

в) тошнота, рвота.

2. Нарушение функции желчного пузыря.

3. Отсутствие структурных изменений билиарной системы.

Диагностические критерии дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипофункцией его мышц:

1. Наличие длительных, нередко постоянных болей в правом подреберье, нередко в сочетании с одним или более нижеследующих признаков:

а) иррадиация в спину или правую лопатку;

б) тошнота, рвота;

в) нарушение стула.

2. Гипомоторная дискинезия желчного пузыря.

3. Отсутствие структурных изменений билиарной системы.

Римские критерии III (2006) уточняют определение первичной дисфункции желчного пузыря и предлагают рассматривать дисфункцию желчного пузыря как нарушение моторики ЖП, проявляющееся билиарной болью вследствие начальных метаболических нарушений (насыщение желчи холестерином) или первичных нарушений моторики ЖП при отсутствии, по крайней мере, в начале, аномалий состава желчи. При этом должны присутствовать все нижеперечисленные критерии:

1) билиарная боль;

2) сохраненный желчный пузырь;

3) отсутствие камней в желчном пузыре, билиарного сладжа, микролитиаза, других органических болезней;

4) фракция выброса желчного пузыря менее 40 %;

5) отсутствие изменений в биохимическом анализе крови: нормальные показатели трансаминаз (АЛАТ, АСАТ), связанного билирубина и панкреатических ферментов (амилаза/липаза).

Диагностический алгоритм для пациентов с предполагаемым функциональным расстройством желчного пузыря в соответствии с Римскими критериями III (2006) может быть представлен следующим образом (схема 1).

Схема 1. Диагностический алгоритм для пациентов

Клинические проявления дисфункции сфинктера Оддизависят от вовлечения в процесс той или иной его структуры. При изолированной дисфункции холедоха развиваются билиарные, при преимущественном вовлечении в процесс панкреатического протока – панкреатические, при патологии общего сфинктера – сочетанные билиарно-панкреатические боли.

Для дисфункции сфинктера Одди характерны рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 мин и более, повторяющиеся в течение 3 и более месяцев. При этом боль считается умеренной, если она нарушает активность пациента, и сильной – если требует приема лекарств для ее купирования. Боль провоцируется, как правило, внешними воздействиями (нарушение диеты, эмоциональные факторы, тряская езда).

Боль может сочетаться со следующими признаками:

1) начало после приема пищи;

2) появление в ночные часы;

3) тошнота и/или рвота.

При билиарном типе боль локализуется в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку. При панкреатическом – в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшается при наклоне вперед. При сочетанном типе – опоясывающая боль.

Однако оценка только клинических симптомов является недостаточной для исключения органической патологии билиарной системы. С этой целью используется ряд скриннинговых и уточняющих методов, указанных выше.

Неинвазивные непрямые методы,позволяющие предположить наличие дисфункции сфинктера Одди, включают биохимические исследования: определение в крови уровня билирубина, щелочной фосфатазы, аминотрасфераз, амилазы и липазы.

Лабораторные исследования необходимо проводить во время или не позднее 6 ч после окончания болевого приступа, а также в динамике. Транзиторное повышение в 2 и более раз уровня печеночных или панкреатических ферментов во время не менее чем при 2 последовательных приступах болей является важным в подтверждении дисфункции сфинктера Одди.

При УЗИ диагностическое значение придается расширению холедоха и главного панкреатического протока, что свидетельствует о нарушении тока желчи и панкреатического секрета на уровне сфинктера Одди. Определенное значение имеет динамическое УЗИ диаметра общего желчного протока с использованием жирных завтраков, стимулирующих выработку холецистокинина, увеличивающего холерез.