Раиса Кантемирова - Клинико-экспертная диагностика патологии внутренних органов

Состояние здоровья за последние годы без существенной динамики. Сохраняется стойкий болевой синдром во всех отделах позвоночника, резкая слабость, боли в сердце, постоянный гипермобильный синдром (не в состоянии пребывать в вертикальном положении более 1 ч). В настоящее время (по данным обследования в клинике) заболевание характеризуется высокорослостью (рост 184 см при массе 57 кг), диспропорциональностью роста туловища и конечностей (длинные конечности, стопы), выраженной деформацией грудной клетки (3 степени), кифосколиозом грудного отдела позвоночника 2 степени с нарушением функции позвоночника, распространенным остеохондрозом с умеренным синдромом цервикоторакалгии, дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) II стадии в вертебробазилярном бассейне (ВББ) в виде гидроцефалии, вестибулопатии и вегетососудистой дистонией (ВСД) согласно данным Эхо-ЭГ, ЭЭГ, ТКДГ за 2002 г. Также выявлены признаки поражения клапанного аппарата сердца по данным Эхо-КГ (пролапс передней створки митрального клапана с регургитацией 0 – 1 степени, регургитация трикуспидального клапана 1 – 2 степени, дефект межжелудочковой перегородки). По данным суточного ЭКГ-мониторирования и ЭКГ-покоя, отмечена брадикардия (от 42 уд./мин, средняя 57 уд./мин) на фоне гипотонии с АД 100/60, 90/60 мм рт. ст., в том числе эпизоды миграции водителя ритма (в среднем 204 в час).

Диагноз клиники : Дизрафический статус. Дисплазия соединительной ткани – синдром Морфана. Пролапс передней створки митрального клапана с регургитацией 0 – 1 степени. Регургитация трикуспидального клапана 1 – 2 степени. Дефект межжелудочковой перегородки. Артериальная гипотония. ХСН I стадии, IФК.

Деформация грудной клетки 3 степени. Кифосколиоз грудного отдела позвоночника 2 степени. Распространенный остеохондроз позвоночника с умеренным синдромом цервикоторакалгии. Умеренное нарушение функции позвоночника. ДЭ II стадии в ВББ в виде гидроцефалии, органической симптоматики, вестибулопатии, ВСД. Умеренный астенический синдром.

Продольное плоскостопие 2 степени с двух сторон. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Хронический холецистит вне обострения.

Вышеизложенное наследственное заболевание, представленное синдромом Морфана (с тенденцией к прогрессированию), в настоящее время обусловливает ограничение к трудовой деятельности 1 степени и позволяет по-прежнему считать больную инвалидом III группы с причиной «инвалид с детства».

Эндокардиты, миокардиты и кардиомиопатии включены в МКБ10 под шифрами: I38 – эндокардит; I40 – I41 – миокардит; I42 – I43 – кардиопатия.

Больная, 39 лет. Образование – высшее. Профессия – учитель. Инвалид II группы с 1999 г.

Из анамнеза известно, что с 1998 г. беспокоит стойкий субфебрилитет с периодическими подъемами температуры до 39 – 40 °C. Лечили амбулаторно с острыми респираторными заболеваниями (за год неоднократные листки нетрудоспособности). В клиническом анализе крови отмечали лейкоцитоз и увеличение СОЭ до 65 – 80 мм/ч. Обследование данных острую патологию не выявило. В августе 1999 г. обследовали стационарно: на Эхо-КГ выявлены массивные кальцинированные вегетации на аортальном клапане, проявления септического эндокардита. В Военно-медицинской академии выполнена санация камер сердца с протезированием аортального клапана. После оперативного лечения чувствовала себя удовлетворительно. Ухудшение с 2000 г., когда стала нарастать одышка при незначительной физической нагрузке, появились перебои в работе сердца и отмечено повышение артериального давления с максимальными подъемами до 220/ 120 мм рт. ст.

При обследовании и наблюдении в клинике предъявляла вышеизложенные жалобы. По данным Эхо-КГ, выявлена дилатация полостей обоих предсердий, гипертрофия левого желудочка и межжелудочковой перегородки, кальциноз митрального клапана и аортального кольца, имеется аортальная, трикуспидальная и митральная регургитация. Выявлены эхографические признаки пульмональной регургитации и легочной гипертензии. Кардиосклероз проявляется сложными и гемодинамически значимыми нарушениями ритма в виде наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии IVА градации по Лауну. Имеется коронарная недостаточность в виде депрессии ST по данным ЭКГ-покоя и при нагрузке (депрессия ST более 1,5 мм по данным ЭКГ-мониторирования). Учитывая клинику (одышка, сердцебиение при незначительной физической нагрузке, отеки нижних конечностей), данные Эхо-КГ (диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка), данные УЗИ органов брюшной полости (гепатомегалия), проявления ХСН соответствуют IIА стадии.

Диагноз клиники : Инфекционный эндокардит. Протез аортального клапана. Кальциноз митрального и аортального клапанов. Аортальная недостаточность 0 – 1 степени. Митральная недостаточность 0 – 1 степени. Трикуспидальная недостаточность 1 степени. Кардиосклероз с утолщением межжелудочковой перегородки, с нарушением ритма IVА градации по Лауну. Пограничная легочная гипертензия с пульмональной регургитацией. Артериальная гипертензия 2 степени. Умеренная коронарная недостаточность, ХСН IIА стадии, IIФК.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Хронический калькулезный холецистит вне обострения, без признаков НФП.

Хронический пиелонефрит, ремиссия, без признаков ХПН.

Таким образом, наличие выраженных морфологических изменений и нарушений внутрисердечной гемодинамики у больной с протезированным аортальным клапаном вследствие перенесенного инфекционного эндокардита, с кальцинозом клапанов и их недостаточностью, легочной гипертензией и гемодинамически значимыми нарушениями ритма на фоне артериальной гипертензии и коронарной недостаточности по-прежнему обусловливает ограничение к трудовой деятельности 2 степени, к передвижению 1 степени, что является основанием для определения II группы инвалидности. Рекомендуется включение в труд в специально созданных условиях с учетом профессиональных навыков.

Больной, 17 лет. Согласно анализу представленных документов, в 1998 г. перенес постинфекционный миокардит с нарушениями ритма сердца по типу экстрасистолии. С 1999 г. отмечает боли в сердце и сердцебиения после физической нагрузки. В 2000 г. диагностирована дискоординация синусового узла (брадикардия), правожелудочковая экстрасистолия. Лечили беллатаминалом, кардиотрофиками. В 2000 г. оформлена инвалидность. В мае 2000 г. на Эхо-КГ обнаружено ложное сухожилие в полости левого желудочка. Регургитация 1 степени трикуспидального клапана. В октябре 2000 г. стационарное лечение с диагнозом: «Дисфункция синусового узла вегетативного генеза, симптом брадиаритмии, компенсация. Идиопатическая правожелудочковая экстрасистолия». В январе 2002 г. кардиологом установлен диагноз: «Вегетососудистая дистония по смешанному типу (гипертоническому, кардиальному). Вегетативная дисфункция синусового узла. Брадикардия до 44 в мин. Частая правожелудочковая экстрасистолия». 17.01.2002 г. – ЭКГ-мониторирование: ночью при урежении ЧСС эпизоды частичной блокады правой ножки пучка Гиса. Постоянно частые одиночные (ночью – полиморфные) желудочковые экстрасистолы. Днем – 280 – 850 в час, ночью – 59 – 89 в час. Многократная бигеминия. Велоэргометрия (ВЭМ) не информативна. При ЭКГ-мониторировании 26.01.2002 г. – ритм синусовый с тенденцией к ускоренному. Эпизоды замедления ритма. ЧСС днем – 47 – 103 в мин. Постоянные одиночные политопные правожелудочковые экстрасистолы 540 – 1385 в час, 449 – по типу бигеминии, 732 в виде тригеминии на фоне синусового ритма. Нельзя исключить парасистолию. Сегмент ST V 2 – 5без патологического смещения.