Атул Гаванде - Тяжелый случай

Позднее, еще будучи студентом, я получил разрешение сделать разрез самостоятельно. Хирург провел маркером 15-сантиметровую пунктирную линию по животу погруженного в наркоз пациента и, к моему удивлению, велел сестре передать мне скальпель. Я помню, что он был еще теплым после стерилизации в автоклаве. Хирург сказал, чтобы я туго натянул кожу большим и указательным пальцами свободной руки и сделал один плавный разрез на глубину до жирового слоя. Я прижал лезвие к коже и провел. Ощущение было странным и завораживающим, в нем смешивались возбуждение от расчетливой жестокости этого деяния, тревога, все ли ты сделал правильно, и праведная вера, что это на пользу больному. Присутствовало и чуточку тошнотворное чувство из-за того, что потребовалось приложить больше силы, чем я предполагал. (Кожа у человека толстая и пружинистая, с первой попытки я не смог проникнуть достаточно глубоко; пришлось резать дважды.) В этот момент я захотел стать хирургом – не любителем, которому дали разок подержать скальпель, а уверенным в себе профессионалом, для которого эти действия стали обыденными.

Однако ординатор начинает без этого ощущения господства над ситуацией – в нем говорит труднопреодолимый инстинкт, не позволяющий резать плоть человека ножом и втыкать ему иглы в грудь. В первый день в качестве хирурга-ординатора меня направили в отделение неотложной помощи. Среди моих первых пациентов оказалась худая темноволосая женщина под 30, прихромавшая, стиснув зубы, с 75-сантиметровой деревянной ножкой от стула, каким-то образом воткнувшейся ей в ступню. Когда она садилась на кухонный стул, у того отломилась ножка; женщина подскочила, чтобы не упасть, и случайно со всей силы наступила босой ногой на шуруп длиной 7 см, торчащий из ножки. Я делал все возможное, чтобы не выглядеть как человек, всего неделю назад получивший медицинский диплом, изо всех сил стараясь казаться невозмутимым, давно отвыкшим удивляться – словом, видевшим подобное сотни раз. Осмотрев ступню, я понял, что шуруп проник в кость в основании большого пальца. Не было ни кровотечения, ни, насколько я мог судить, ощупав ногу, перелома.

– Ух ты, наверное, больно, – ляпнул я, как полный идиот.

Действия представлялись очевидными: вколоть противостолбнячную сыворотку и вытащить шуруп. Я заказал сыворотку, но насчет шурупа засомневался. Что, если начнется кровотечение? Или я сломаю кость? Или стрясется что-нибудь похуже? Я извинился и бросился на поиски доктора У., старшего дежурного хирурга. Он готовился оперировать жертву автомобильной аварии. Пациент был в ужасном состоянии, вокруг кричали люди, весь пол был залит кровью – неподходящее время для вопросов.

Я назначил рентген, решив выиграть время и проверить свое неквалифицированное мнение, что у пациентки нет перелома. Как и следовало ожидать, на это ушел час и никакого перелома на снимке не оказалось – только шуруп, воткнувшийся, по словам рентгенолога, «в головку первой плюсневой кости». Я показал снимок пациентке: «Видите, шуруп воткнулся в головку первой плюсневой кости». Она поинтересовалась, что я собираюсь делать. Да, вот именно, что же я собираюсь делать?

Я пошел искать доктора У. Он все еще трудился над пострадавшим в аварии, но мне удалось отвлечь его, чтобы показать рентген. Он взглянул, усмехнулся и спросил, что я собираюсь делать. «Вытащить шуруп?» – решился я. «Да», – ответил он, подразумевая: «Ну разумеется!» Он убедился, что я ввел пострадавшей сыворотку от столбняка, и выставил меня вон.

Вернувшись в палату, я объяснил пациентке, что вытащу шуруп, готовясь услышать изумленное: «Вы?» Она, однако, ответила: «Хорошо, доктор», – и настал момент браться за дело. Сначала я усадил ее на смотровой стол так, чтобы нога свешивалась сбоку, но, оценив результат, усомнился, что у нас что-нибудь получится. Наконец я уложил пациентку таким образом, чтобы стопа выдавалась за торец стола, а деревяшка торчала вверх. С каждым движением женщины боль усиливалась. Я сделал укол местного обезболивающего туда, куда вошел шуруп, и это немного помогло. Тогда я взял ее ступню в одну руку, деревяшку в другую и на миг оцепенел. Смогу ли я это сделать? Неужели я действительно должен это сделать? Кто я такой, чтобы решиться на это?

Наконец я просто заставил себя продолжать: вслух сосчитал до трех и дернул, сначала слишком робко, затем, переборов себя, сильнее. Пациентка вскрикнула. Шуруп не двигался. Я покрутил деревяшку, и шуруп вдруг выскользнул. Крови не было. Я промыл рану так, как описывалось в разделе учебника об обработке колотых ран. Женщина обнаружила, что может ходить, хотя стопу саднило. Я предупредил ее об опасности инфицирования и о признаках, по которым его можно заметить. Ее благодарность была бесконечной и льстила мне безмерно, я чувствовал себя мышкой из сказки, вытащившей занозу у льва, и вечером отправился домой весьма воодушевленный.

В хирургии, как нигде, навык и уверенность приобретаются с опытом – с осечками и унижениями. Как и теннисисты, гобоисты или специалисты по ремонту компьютеров, мы должны практиковаться, чтобы стать мастерами своего дела. В случае с медициной, однако, есть отличие: мы практикуемся на людях.

Моя вторая попытка поставить центральный катетер прошла не лучше первой. Пациентка находилась в реанимации, смертельно больная, на аппарате искусственной вентиляции легких, и катетер был нужен, чтобы вводить сильнодействующие кардиотропные средства прямо в сердце. Она находилась под глубоким наркозом, чему я был очень рад: не запомнит, каким я оказался неумехой.

На сей раз я подготовился лучше. Валик из полотенца был между лопаток, шприц с гепарином на лотке. Я проверил результаты анализов – в норме – и озаботился пошире расстелить простыню, чтобы, если снова не услежу за проволочным направителем, он точно не коснулся нестерильной поверхности.

Тем не менее меня ждал полный провал. Я ввел иглу сначала на недостаточную глубину, затем слишком глубоко. Растерянность заставила меня забыть о робости, и я пробовал колоть под разными углами. Все впустую. На краткий миг в шприце мелькнула кровь, свидетельствуя, что я все же попал в вену. Одной рукой удерживая иглу, я стал другой снимать шприц. Однако игла сидела на нем слишком туго и, пока я возился со шприцем, выскользнула из вены. У пациентки началось кровотечение. Добрых пять минут я нажимал на это место так сильно, как только мог, но кожа вокруг прокола продолжала синеть и чернеть. Из-за гематомы установить катетер стало невозможно. Я уже хотел сдаться, но катетер был необходим, а курировавший меня ординатор – второго года практики – был настойчив в том, что я должен выполнить процедуру самостоятельно. После того как рентген показал, что я не повредил легкое, я сделал еще одну попытку с другой стороны груди, взяв новый набор для установки катетера, но снова промахнулся, и, прежде чем пациентка превратилась в подушку для иголок, мой куратор взял дело в свои руки. Впрочем, ему самому пришлось потратить немало времени и сделать два или три прокола, чтобы нащупать вену. Мне стало немного легче. Возможно, это был особенно сложный случай.