Шервин Нуланд - Врачи [Восхитительные и трагичные истории о том, как низменные страсти, меркантильные помыслы и абсурдные решения великих светил медицины помогли выжить человечеству] [litres]

Кроме этого, необходимо оказать сопротивление собственной смерти, чтобы многие стали добровольными донорами в случае внезапной гибели. В 1985 году, несмотря на принятие на национальном уровне Закона об унитарном анатомическом даре, донорскую карточку имели менее четырех процентов тех людей, чьи органы были пересажены после смерти. Если добавить к этому факт, что менее тридцати процентов сердец, трансплантированных в 1986 году, стали доступны в результате оформленного предложения семьи, становится ясно, что многим из нас нужно долго и серьезно думать о последнем даре жизни. Было подсчитано, что в нынешних условиях в Соединенных Штатах будет доступно не более полутора тысяч сердец ежегодно. До того дня, когда концепция имплантируемого постоянного искусственного сердца станет реальностью, трансплантация останется единственным средством спасения.

Дискуссия о пожертвовании органов раскрывает совершенно новую область будущего медицины. Исцеление все меньше и меньше становится транзакцией между врачом и его пациентом; теперь оно все больше и больше является отражением всего общества и его ценностей. Медицинские технологии слишком дороги и затрагивают слишком много областей, вызывающих озабоченность у каждого гражданина, чтобы они могли и дальше существовать независимо от всего происходящего в окружающем их мире. Стоит какому-нибудь диктатору третьего мира выкрикнуть несколько антиамериканских проклятий, и наше правительство тратит на перемещение военных кораблей столько денег, что хватило бы заплатить годовую арендную плату за все федеративные детские кардиологические клиники в стране. Или, если говорить более конкретно о Рэях Эдвардсах из Америки: департамент здравоохранения и социальных служб подсчитал, что расходы на процедуры, связанные с трансплантацией сердца, составят как минимум сто пятьдесят миллионов долларов в год, даже если будет доступно минимальное количество доноров; если же подходящее сердце будет найдено для каждого пациента, которому оно необходимо, затраты могут возрасти до 4,4 миллиарда долларов. Как бы нам ни хотелось, чтобы было иначе, финансирование ограничено. Из многих медицинских неологизмов, появившихся в последнее время в социально-экономическом лексиконе каждого доктора, одним из наиболее неприятных и в то же время самых императивных, является термин «рентабельный». Хорошо известная необходимость оптимизации расходов в настоящее время учитывается при принятии решений у постели каждого пациента в западном мире. Если мы потратим 4,4 миллиарда долларов на старшую возрастную группу пациентов с больными сердцами, мы не сможем заплатить арендную плату за все эти кардиологические клиники и не сможем финансировать все необходимые исследования для лечения рака у детей. Такие вопросы решает не врач, а общество.

Общество должно также определиться со значением слова «смерть». Сердцебиение уже не является окончательным клиническим показателем. Когда целителям потребовались в большем количестве сердца и печень для трансплантации, они разработали новый критерий – прекращение деятельности головного мозга. Они обратились за ратификацией к обществу, и согласия долго ждать не пришлось. Священники и ответственные чиновники подумали и сошлись во мнении, что этично и правомерно использовать органы тех, кто не может восстановиться из безнадежного состояния. Таким образом, был установлен принцип: у живых есть моральное право на применение органов мертвых.

Диагностические исследования, которые до недавнего времени считались фундаментом для надлежащего изучения каждого болезненного процесса, в настоящее время пересматриваются на индивидуальной основе и очень часто исключаются из клинического арсенала. В 1960-х годах медицинское обслуживание считалось плохим, если каждому пациенту с желчными камнями не проводили рентгеновского обследования желудочно-кишечного тракта; но с тех пор как такие исследования сочли нерентабельными, тратить на них деньги не рекомендуется. В библиографический раздел, хранящий биографические материалы некоторых из наших самых выдающихся клиницистов, начали попадать недавно написанные статьи об экономических и социальных аспектах исцеления. Наши ведущие журналы изобилуют редакционными статьями по таким вопросам как эффективное использование мест в стационаре и неэффективное использование ресурсов.

И в раю бывает все не так гладко, как хотелось бы. Чрезмерно старательное отношение врача к учебе два или три десятилетия назад делает его во время работы в клинике доктором, которого постоянно обвиняют в пренебрежении к издержкам и неуверенности в суждениях. Те немногие дополнительные лабораторные анализы и еще один день в больнице «просто для того, чтобы убедиться» – это недопустимая роскошь. И ладно бы, мы могли таким образом сохранить какие-то деньги, но любая экономия глубоко зарыта в расходах на ошеломляюще сложные новые диагностические и терапевтические методы, эффективность которых, кажется, вовсе не очевидна, кроме того факта, что мы можем исцелять больше людей, чем когда-либо прежде. Единственное, что не вызывает сомнений – это общественное участие. Идет ли речь о финансах, об этике или законах, голос людей будет, должен быть услышан.

К примеру, кто скажет, следует ли убеждать некоего человека пожертвовать почку для трансплантации своему уремическому брату? Принцип «Главное – не навреди» относится к уходу за больными, но этот потенциальный донор не является пациентом. Ему наносится серьезный вред: во-первых, он подвергается сложной операции, а во-вторых, он остается с одной почкой. Хотя все это, возможно, не оказывает долгосрочного воздействия на его здоровье, но тем не менее это вред. Теологи, этики и юристы решили, что это допустимо в интересах большего блага. Они формулируют ценности общества.

На примере с донором почки общество функционирует как консультант врача, скорее – даже как его адвокат. Но бывают ситуации, когда он должен действовать как противник. Для врача, исповедующего принципы Гиппократа, нет ничего и никого важнее его пациента; в этом всегда заключался руководящий принцип клинической медицины. Другие больные, будущие пациенты и остальная часть человечества отходят на второй план, когда врач принимает решение у постели страждущего. Это время также осталось позади. Ограниченность в ресурсах является причиной изменения отношения лишь отчасти. На клинической арене постоянно появляются все новые методы лечения, и их нужно оценивать, особенно, когда речь идет о раке и инфекционных заболеваниях. Необходимо проводить статистические исследования большой выборки пациентов, когда одни методы лечения сравниваются с другими, а также с плацебо. Это так называемые рандомизированные проспективные исследования, для которых пациенты выбираются для испытания того или другого предлагаемого лечения без учета каких-либо критериев, за исключением порядкового номера, под которым они попадают в выборку. Если тестируемое лечение является лекарственным средством, протокол исследования должен быть двойным слепым, в том смысле, что ни исследователи, ни субъекты не знают, какие из различных лекарств любой конкретный пациент получает.