В.В.Новицкий - Патофизиология. Том 2

нейрона. Энергетический дефицит может быть первичным- при действии

метаболических ядов (например, динитрофенола, цианидов) либо вторичным- при

различных повреждениях, нарушениях кровообращения, шоке, отеке, общих судорогах, усиленной функциональной нагрузке и др. Дефицит энергии относится к разряду типовых

внутриклеточных патологических процессов (см. главу 3).

Главными условиями развития энергетического дефицита являются недостаток кислорода и

значительное повреждение митохондрий, в которых синтезируется основной носитель энергии -

АТФ. Причиной дефицита энергии может быть также недостаток субстрата окисления, в частности

глюкозы, которая является для мозга основным субстратом окисления. Нейроны коры не имеют

запасов глюкозы и потребляют ее непосредственно из крови (глюкоза свободно проходит ГЭБ), поэтому они особенно чувстви-

тельны к гипогликемии. Мозг потребляет около 20% от всей находящейся в крови

глюкозы. Инсулиновые шоки, применяемые для лечения некоторых психозов, связаны с

глубокой гипогликемией и протекают с потерей сознания и нередко с судорогами. При

ряде патологических состояний (травматический шок, кровопотеря) мозг может дольше

обеспечиваться кислородом и глюкозой благодаря перераспределению крови и

уменьшению их потребления другими тканями. Для быстрейшего восстановления

деятельности мозга после общих судорог необходим достаточно высокий уровень

глюкозы в крови. Энергетический дефицит усугубляется нарушением цикла Кребса.

При глубоком нарушении окислительного фосфорилирования и синтеза макроэргов

источником энергии становится анаэробный гликолиз. Он имеет характер

компенсаторного механизма, однако его эффект не может восполнить дефицит энергии, а

нарастающее увеличение содержания молочной кислоты в мозгу оказывает отрицательное

влияние на деятельность нейронов и усугубляет отек мозга.

21.3.5. Эффекты ишемии и гипоксии

В связи с высокой потребностью в энергии нейроны ЦНС нуждаются в значительном

кислородном обеспечении. Нейрон коры головного мозга потребляет 250-450 мкл О2/мин

(для сравнения - глиоцит и гепатоцит потребляют до 60 мкл О2). Снижение потребления

кислорода мозгом всего лишь на 20% может вызвать потерю сознания у человека.

Исчезновение импульсной активности нейронов возникает уже в первые десятки секунд

ишемии мозга. Через 5-6 мин после начала асфиксии наступает глубокое и нередко

необратимое нарушение деятельности мозга. Гибель нейрона при ишемии является

результатом осуществления комплекса взаимосвязанных внутриклеточных процессов

(рис. 21-5).

При аноксии головного мозга в первую очередь страдает кора. Гибель всего мозга означает

«мозговую смерть», которая проявляется в полном исчезновении биоэлектрической активности.

Филогенетически более старые структуры ЦНС (спинной мозг, ствол головного мозга) менее

чувствительны к асфиксии, чем молодые (подкорка и особенно кора). Поэтому при запоздалом

оживлении организма может наступить декортикация.

Рис. 21-5.

Комплекс внутриклеточных процессов, возникающих при ишемии и вызывающих

дегенерацию и гибель мембран

Весьма чувствительны к аноксии тормозные механизмы. Одним из следствий этого

является растормаживание неповрежденных структур ЦНС. На ранних стадиях ишемии, когда нейроны мозга еще способны давать реакцию, они могут гиперактивироваться. На

поздних стадиях ишемии гиперактивация нейронов сменяется их инактивацией.

С поступлением Na+ в нейрон связана первая, острая фазапоражения нейрона.

Возрастание концентрации Na+ в цитозоле нейрона приводит к повышению

осмолярности, что обусловливает вход воды в нейрон и его набухание. В дальнейшем

повышение осмолярности нейрона связано также с накоплением в нем Са2+, молочной

кислоты, неорганического фосфора. С входом Са2+ в нейрон связана вторая фаза

повреждения нейрона. Увеличение количества Са2+, поступающего в нейрон,

обусловливается активацией глутаматных рецепторов в связи с усиленным выделением

глутамата нервными окончаниями при ишемии. Антагонисты глутаматных рецепторов и

антагонисты Са2+ (блокаторы Са2+-каналов) способ-

ны предотвратить ишемическую дегенерацию нейронов и оказать лечебный эффект.

Повреждение нейрона происходит не только во время ишемии, но и в связи с реперфузией

мозга и возобновлением циркуляции крови. Именно они могут представлять главную

опасность. Большую роль в реперфузионных постишемических повреждениях играют:

новая волна поступления Са2+ в нейрон, ПОЛ (перекисное окисление липидов) и процессы

свободнорадикального окисления, усиленные в связи с действием поступающего кислорода.

Увеличивается содержание молочной кислоты из-за поступления глюкозы в условиях нарушения

окислительного фосфорилирования и возросшего анаэробного гликолиза. Происходит отек мозга

за счет поступления воды из крови при возобновлении циркуляции.

В сложный комплекс Са2+-индуцируемых внутриклеточных повреждений входят:

альтерация внутриклеточных белков, усиленный фосфолипазный гидролиз и протеолиз, разрушение внутриклеточных структур, повреждение цитоплазматической и

внутриклеточных мембран, набухание нейронов, нарушение деятельности генома. При

критическом возрастании интенсивности этих процессов происходят необратимые

повреждения и гибель нейрона, возникает так называемая кальциевая смерть1.

На поздних стадиях патологического процесса, вызванного ишемией мозга, а также при

хронизации процесса возникает новый комплекс вторичных изменений - дегенеративно-

дистрофические процессы, нарушения энзимных и метаболических систем, сосудистые

изменения, образование антител к мозговой ткани, аутоиммунная агрессия и др. Они

составляют патогенетическую структуру постишемической энцефалопатии,которая

может продолжать развиваться (прогредиентное развитие). Эти процессы, а также

изменения в других системах и органах с их последствиями имеют место и после

реанимации организма, особенно если она была затяжной и поздней. В своей

совокупности они составляют патогенетическую структуру постреанимационной болезни

(В.А. Неговский) (см. раздел 1.4.2).

1 Нарушение внутриклеточного гомеостаза Са2+ может иметь место не только при

ишемии, но и при других формах патологии нервной системы, при чрезмерной и