Richard Bernstein - Решение для диабетиков от доктора Бернштейна

Интервал R-R.

Задачей данного теста является определение функционирования блуждающего нерва, и он должен быть частью первичного осмотра при диабете. Он выполняется также, как обычная электрокардиограмма, но требует меньше электрических контактов (только на конечностях, а не на груди).

Блуждающий нерв – самый большой нерв в человеческом теле, идущий от мозга к нижней части тела. Это главная нейронная составляющая парасимпатической нервной системы, той части нервной системы, которая заботится о вегетативных или автономных функциях, т.е. о функциях, которые работают более или менее на "автопилоте" и которых вам на самом деле не нужно думать, чтобы они работали. Они включают в себя работу сердца и пищеварение. Как и любой другой нерв в организме, блуждающий нерв может быть повреждён длительным воздействием высоких сахаров в крови, но, поскольку он играет такую важную роль в жизненных функциях, повреждение его может привести к большему ущербу, чем повреждение большинства других нервов. Блуждающий нерв играет важную роль в ряде диабетических осложнений

с участием вегетативной нервной системы, в том числе в возникновении учащённого сердцебиения, эректильной дисфункции у мужчин, и проблемам с пищеварением, особенно с в возникновении гастропареза, или задержки опорожнения желудка (который мы будем обсуждать в главе 22). Хорошая новость заключается в том, что если вы поддерживаете сахар в норме на протяжении долгого времени, то функции его медленно, но могут восстановиться (многие мои пациенты-мужчины сообщали, что после нормализации сахара в крови эректильная функция у них восстанавливалась).

Этот нерв является уникальным в том, что его функция может быть исследована просто и дёшево. Если блуждающий нерв работает должным образом, должна существовать значительная разница в частоте сердечных сокращений между вдохом и выдохом. Измеряя изменение сердечного ритма при глубоком дыхании, мы можем получить картину, насколько функция была нарушена. У недиабетиков увеличивается частота сердечных сокращений, когда они глубоко вдыхают и замедляется, когда они выдыхают полностью. У 21-летнего недиабетика частота сердечных сокращений может замедляться при выдохе на 75% от вдоха. У 70-летнего недиабетика этот показатель составляет 30%. У молодого диабетика I типа с 10-летныим стажем повышенного сахара этот показатель может вообще не отличаться. (Изменение измеряется между точками R – пиками на электрокардиограмме. Как вы, должно быть, знаете, при каждом биении сердца на кардиограмме рисуется что-то вроде пика горы, называемого «точкой R»).

Я считаю этот тест важной, воспроизводимой количественной мерой осложнения диабета и провожу его для каждого моего пациента перед стабилизацией их сахара крови. Я повторяю этот тест каждые 18 месяцев по нескольким причинам. Это очень хороший показатель того, как правильный и строгий контроль сахара крови может и приводит к обращению неврологических осложнений, это даёт и пациенту, и врачу хорошее, конкретное свидетельство успеха лечения и стимулирует их продолжать. Вдобавок, гастропарез, о котором я упоминал выше, может быть и часто является одним из самых серьёзных препятствий к нормализации сахара крови, и даже может сделать практически невозможным контроль сахара у некоторых людей, которым требуется введение инсулина. Низкие показатели теста R-R могут быть хорошим указателем на наличие проблем с задержкой опорожнения желудка. Он также может дать врачу информацию о причинах других возможных проблем пациента – сексуальной дисфункции, обмороках при вставании с постели и т.п.

Неврологическое обследование.

В дополнение к обычному физическому осмотру желательно, но необязательно провести и обычное неврологическое обследование, и повторять его каждые несколько лет. Эти тесты совершенно безболезненны. Они включат в себя проверки чувствительности ступней, рефлексы конечностей и глаз, кратковременную память и мышечную силу. По моему опыту, результаты всех этих тестов улучшаются после многих месяцев поддержания в основном нормальных сахаров крови, при ухудшении показателей сахара происходит обратный процесс ухудшения результатов теста.

Проверка глаз.

Один из наиболее ценных исследований сетчатки - сетка Амслера, может быть выполнен любым врачом или медсестрой менее чем за минуту без расширения зрачков. Так как хронически повышенный сахар крови часто вызывают ряд заболеваний, которые могут ухудшить зрение, глаза должны быть тщательно обследованы офтальмологом каждые один-два года.

Офтальмолог проверит сетчатку, хрусталик и переднюю камеру глаза, скорее всего с использованием специальных капель, расширяющих зрачки. Правильное обследование требует применения прямого и обратного офтальмоскопов, а также щелевой лампы. При обнаружении проблем, определённые проверки, возможно придётся проводить каждые несколько месяцев.

Проверка ступней.

Т.к. язвы диабетической стопы можно избежать, даже когда сахар крови плохо контролируется, вы должны попросить вашего врача осматривать ваши ноги при каждом посещении. Проблемы с ногами, которые не предотвращаются или лечатся должным образом, могут привести к серьёзным осложнениям, даже к ампутациям. Ваш врач должен обучить вас самопроверке ног и профилактической помощи. В Приложении Г я привёл те же инструкции, что я даю свои пациентам о том, как ухаживать за ногами.

Осциллометрическое исследование нижних конечностей.

Этот тест даёт понимание правильности циркуляции крови в ногах. Т.к. длительный неконтролируемый сахар крови может серьёзно нарушить циркуляцию, этот тест очень важен. Всем диабетикам следует крайне внимательно относиться к своим ногам, но при нарушениях, выявленных этим тестом, следует быть вдвойне осторожным. Люди, у которых уменьшилась циркуляция крови в ногах, обычно имеют и большие отложения в артериях, питающих сердце и мозг, а также отвечающих за эректильную функцию. Соответственно, если этот тест покажет тревожные результаты, ваш доктор может назначить вам дополнительные тесты для диагностики ишемической болезни сердца, а также, если есть определённые симптомы, диагностики нарушения кровообращения головного мозга.

Исследование опорно-двигательного аппарата.

Повышенный сахар в течение длительного времени может привести к гликированию сухожилий. Гликирование – это постоянное соединение глюкозы с белком, самый простой пример – корочка хлеба. Представьте, что хлебный мякиш – это то, каким должны быть ваши сухожилия, а корочка – это то, во что они превращаются под длительным воздействием повышенных сахаров. Гликирование сухожилий является одним из целого ряда широко распространённых осложнений диабета: контрактура Дюпюитрена 18, онемение плеч, тремор пальцев, кистевой туннельный синдром, синдром илиотибиального тракта 19. Все они легко поддаются лечению и исправляются при условии хорошего контроля за сахаром крови. Данное исследование помогает выявить их на ранних стадиях.