Евгений Тищенко - Общественное здоровье и здравоохранение. Часть 1

• децентрализованные (указания центральных и местных органов здравоохранения не обязательны для ОЗ, функционируют на основе устава).

Экспертами ВОЗ предложена классификация, по которой различаются три первичных типа систем здравоохранения:

• государственная (система Бевериджа);

• система, основанная на всеобъемлющем страховании здоровья (система Бисмарка);

• негосударственная, рыночная, или частная, система здравоохранения.

По степени государственного участия в финансировании и регламентации деятельности выделяют следующие модели здравоохранения:

• модель здравоохранения без государственного регулирования;

• модель здравоохранения с государственным регулированием программ обязательного медицинского страхования для отдельных категорий граждан;

• модель здравоохранения с государственным регулированием программ обязательного медицинского страхования для большинства граждан;

• монопольная государственная модель здравоохранения;

• модель здравоохранения на основе всеобщего государственного медицинского страхования.

Эти модели принципиально отличаются друг от друга по степени участия государства в финансировании здравоохранения, формам собственности производителей медицинских услуг, степени охвата населения программами государственной поддержки и, наконец, источниками финансирования здравоохранения.

Условно две первые модели можно отнести к негосударственным (частным) типам, а последние три – к государственным типам организации здравоохранения.

В каждой стране исторически складывается и развивается свой способ привлечения экономических ресурсов для оказания медицинской помощи, сохранения и укрепления здоровья населения. Количество и качество выделяемых обществом ресурсов, эффективность их использования в сфере здравоохранения определяется сложной системой экономических, политических, нравственно-этических и иных отношений, исторически сложившихся в стране.

Для первых двух моделей характерно предоставление медицинской помощи преимущественно на платной основе, за счет самого потребителя медицинских услуг, отсутствие единой системы государственного медицинского страхования. Главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах является рынок медицинских услуг. Ту часть потребностей, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные) берет на себя государство путем разработки и финансирования общественных программ медицинской помощи. Наиболее ярко она была представлена здравоохранением США (до начала реформ президента Б. Обамы), где основа организации здравоохранения – частный рынок медицинских услуг, дополняемый государственными программами медицинского обслуживания бедных «Medicade» и пенсионеров «Medicare». Такую модель обычно называют платной, рыночной, американской, иногда – системой частного страхования.

Третью модель определяют как социально-страховую, или систему регулируемого страхования здоровья. Данная модель здравоохранения опирается на принципы смешанной экономики, сочетая в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Она характеризуется в первую очередь наличием обязательного медицинского страхования всего или почти всего населения страны при определенном участии государства в финансировании страховых фондов. Государство здесь играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей всех или большинства граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Роль рынка медицинских услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверхгарантированного уровня, обеспечивая свободу выбора и суверенитет потребителей. Многоканальная система финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений от зарплаты, государственного бюджета) создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины. Наиболее ярко данная модель представлена здравоохранением ФРГ, Франции, Нидерландов, Австрии, Бельгии, Голландии, Швейцарии, Канады и Японии.

Система государственного медицинского страхования была введена в Германии в годы правления канцлера О. Бисмарка (1883–1889), поэтому получила название бисмарковской. Она представляла собой серию специальных законов о страховании рабочих по случаю болезни, от несчастных случаев, по инвалидности и старости. В основу указанных законодательных актов был положен следующий принцип: здоровье – это капитал, увеличивающий эффективность общественного труда. Поэтому главной характерной чертой медицинских услуг в этой модели рассматривается случайный потенциальный спрос, связанный с риском потери здоровья и трудоспособности. При этом труд понимается как один из важнейших производственных факторов, вероятность «поломки» которого следует минимизировать. И главная роль медицинского страхования именно в этом.

Помимо страхования риска потери здоровья как такового, система государственного медицинского страхования обеспечивает перераспределение доходов путем оплаты медицинских услуг через страховые фонды. Это позволяет добиться смягчения остроты социальных проблем, связанных с риском потери трудоспособности малоимущих слоев населения.

Современное медицинское страхование Германии в целом сохранило основные принципы бисмарковской организации системы здравоохранения. Финансирование осуществляется путем консолидации средств из различных источников: 60 % средств, поступающих в организации здравоохранения, – средства обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), из них 25 % – страхование членов семей работников; 10 % – средства добровольного медицинского страхования (далее – ДМС), 15 % – государственные средства за счет налогообложения, 15 % – личные средства граждан.

В свою очередь фонды ОМС формируются за счет трех источников: государственного бюджета, взносов работников и работодателей. Средний размер взносов на медицинское страхование составляет 13 % по отношению к фонду оплаты труда. Выплачиваются взносы работодателями и работниками равными долями, т. е. по 6,5 %.

В Германии существует достаточно продуманная система цен на медицинские услуги. Единицей для финансовых расчетов служит «очко». Количество «очков» отражает сложность услуги. Сумма «очков» для каждой услуги стабильна и известна всем участникам медицинского обслуживания и страхования.