А. Тепляков - Артериальная гипертензия: диагностика и лечение

3. Over-dippers или extreme-dippers– лица с чрезмерным ночным падением АД (более чем на 22 %) – до 20 % больных с эссенциальной артериальной гипертензией.

4. Night-peakers– лица с ночной гипертензией, у которых ночное АД превышает дневное (показатель ночного снижения АД имеет отрицательное значение) – 3-5% больных с эссенциальной артериальной гипертензией.

Отсутствие ночного снижения АД или наличие чрезмерного его снижения должны привлечь внимание врача, т.к. такие состояния увеличивают риск органных поражений.

Имеются многочисленные данные о более тесной корреляции между степенью поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, ретинопатия, микроальбуминурия, уровень креатинина сыворотки) при АГ и данными суточного мониторирования АД по сравнению с разовыми измерениями. Показано, что динамика среднесуточного АД сильнее коррелирует с регрессом поражения органов-мишеней, в частности гипертрофии миокарда левого желудочка, чем изменение АД при обычных измерениях.

Суточное мониторирование АД не является обязательным методом исследования больных АГ. Его проведение обосновано в следующих ситуациях:

– необычные колебания АД во время одного или нескольких визитов;

– подозрение на «гипертонию белого халата» у больных с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний;

– симптомы, позволяющие заподозрить наличие эпизодов гипотонии;

– АГ, рефрактерная к медикаментозному лечению.

При выявлении стабильной АГ, необходимо исключить симптоматические гипертонии, которые встречаются по данным разных авторов в 5-10 % случаев.

Таблица 1

Классификация вторичных артериальных гипертоний по этиологическому признаку (ВОЗ, 1996 г.)

Обследование пациентов с АГ включают в себя два этапа:

Первый этап .Обязательные исследования, которые проводятся каждому больному при выявлении АГ. Этот этап включает в себя оценку поражения органов-мишеней, диагностику сопутствующих клинических состояний, влияющих на риск сердечно-сосудистых осложнений и рутинные методы исключения вторичных АГ.

Для постановки диагноза большое значение предается анамнезу заболевания, который должен включать:

– данные о заболеваниях почек и мочевыводящих путей: наличие дизурических проявлений, приступов почечной колики, отеков, эпизодов полиурии, олигурии, никтурии, прием анальгетиков. Получить сведения о всех ранее имевших место изменениях в моче, о связи АГ с травмой головы, поинтересоваться наследственностью по гипертонии;

– данные о наличии симптомов ИБС, сердечной недостаточности, заболеваний ЦНС, поражений периферических сосудов, сахарный диабет, подагра, нарушение липидного обмена, бронхообструктивных заболеваний, сексуальных расстройств и другой патологии;

– выявление специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер АГ (молодой возраст, тремор, потливость, тяжелая резистентная к лечению АГ, тяжелая ретинопатия, повышение уровня креатинина, спонтанная гипокалиемия);

– у женщин поинтересоваться гинекологическим анамнезом: связь повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией;

– провести тщательную оценку образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественную оценку курения и физической активности, а также данные об изменении массы тела в течение жизни.

Физикальное обследование .Целью физикального обследования пациента, наряду с обнаружением органных поражений, вследствие высокого АД, являются уточнения возможных причин симптоматической гипертонии. При осмотре следует обратить внимание на следующие обстоятельства:

– измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах).

– оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в особенности, размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки, размеры печени), выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты.

– выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпацию почек с целью обнаружения объемных образований.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования:

– общий анализ крови и мочи;

– калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин, мочевая кислота в сыворотке крови;

– ЭКГ и рентгенография грудной клетки;

– осмотр глазного дна;

– ультразвуковое исследование сердца, почек, надпочечников, других органов брюшной полости.

На этом этапе до 80-90 % уточняется причина АГ и степень поражения органов-мишеней.

Второй этап .Предполагает проведение специальных и инвазивных методов исследования для уточнения нозологической формы АГ и определяют показание к хирургическому или медикаментозному лечению:

– расширенный биохимический анализ крови с определением уровней холестерина и фракций липопротеидов, мочевой кислоты;

– клиренс креатинина;

– активность ренина плазмы, уровни альдостерона, ТТГ, Т 4;

– исследование суточной мочи (микроальбуминурия, протеинурия, экскреция катехоламинов);

– эхокардиография для оценки гипертрофии левого желудочка, систолической и диастолической функции;

– ультрасонография артерий;

– ультразвуковое исследование почек;

– суточное мониторирование АД;

– ангиография;

– компьютерная томография.

Использование специальных методов исследования для установления причины повышения АД показано в следующих случаях:

– достаточно быстрое нарастание доброкачественно протекавшей АГ;

– наличие гипертонических кризов с выраженными вегетативными проявлениями;

– АГ рефрактерная к медикаментозной терапии;

– внезапное развитие АГ.

Определение степени АГ.Классификация уровней АД у взрослых старше 18 лет представлена в табл. 2.

Таблица 2

Классификация артериальной гипертонии (ВОЗ/МОГ, 1999 *г.)

Примечание: *если систолическое АД (АДс) и диастолическое АД (АДд) находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория.