А. Тепляков - Артериальная гипертензия: диагностика и лечение

Немедикаментозные меры направлены на снижение АД, уменьшение потребности в антигипертензивных средствах и усиление их эффекта, первичную профилактику АГ и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний на популяционном уровне.

Немедикаментозную программу снижения АД следует рекомендовать всем пациентам, независимо от тяжести АГ и медикаментозного лечения. В программу включают:

• Прекращение курения.

Отказ от курения является одним из наиболее значимых изменений образа жизни в плане предотвращения заболеваний как сердечно-сосудистой системы, так и других органов.

• Снижение избыточной массы тела.

Избыточная масса тела является важным фактором, предрасполагающим к повышению АД. Большинство пациентов с АГ страдают избыточной массой тела. Уменьшение массы тела (достижение ИМТ<25 кг/м 2) приводит к снижению АД и оказывает благоприятное влияние на ассоциированные факторы риска, в том числе инсулинорезистентность, сахарный диабет, гиперлипидемию, гипертрофию левого желудочка.

• Уменьшение употребления поваренной соли

Проведенные эпидемиологические исследования показывают тесную взаимосвязь между употребления поваренной соли с пищей и распространенностью АГ. Наиболее чувствительны к ограничению употребления соли пациенты с избыточной массой тела и пожилые люди. Снижение приема соли с 10 до 4,5 г/сут приводит к уменьшению систолического АД на 4-6 мм рт.ст. У пожилых людей ограничение соли до 2 г/сут не сопровождается нежелательными явлениями и приводит к существенному уменьшению потребности в антигипертензивных препаратах. Ограниченный прием соли повышает эффективность антигипертензивной терапии, в частности, диуретиками и ингибиторами АПФ.

• Уменьшение употребления алкоголя.

Существует линейная зависимость между приемом алкоголя, АД и распространенностью АГ. Кроме того, алкоголь ослабляет эффект антигипертензивных средств. Больным АГ следует рекомендовать ограничить употребление алкоголя до 20-30 г чистого этанола в день: для мужчин – 50-60 мл водки, или 200-250 мл сухого вина, или 500-600 мл пива и 10-20 г этанола в день для женщин.

• Комплексное изменение режима питания

Оно включает в себя увеличение употребления растительной пищи: фруктов и овощей, продуктов богатых калием, магнием и кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение употребления животных жиров.

• Увеличение физической активности.

Рекомендуется умеренная регулярная аэробная физическая нагрузка, например, быстрая ходьба пешком, плавание в течение 30-45 мин 3-4 раза в неделю. Более интенсивная физическая нагрузка (бег) обладает менее выраженным антигипертензивным эффектом. Следует отметить, что изометрические нагрузки, такие как подъем тяжестей, могут спровоцировать повышение АД.

• начало лечения с минимальных доз одного препарата;

• при недостаточном эффекте лечения или плохой переносимости увеличение дозы первого препарата или добавление второго, либо переход к препаратам другого класса;

• использование препарата длительного действия для достижения 24-часового эффекта при одно-двукратном приеме;

• использование оптимальных сочетаний препарата для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации побочных эффектов действия препаратов.

Подбирать антигипертензивный препарат следует индивидуально, по возможности он должен не только снижать АД, но и улучшать течение сопутствующих заболеваний.

Начало медикаментозной терапии. В группах высокого и очень высокого риска наряду с осуществлением немедикаментозной программы лечения рекомендуется безотлагательно начинать медикаментозную терапию. В группах пациентов со средним и низким риском началу медикаментозной терапии предшествует оценка степени снижения АД и контроля других факторов риска с помощью немедикаментозной программы лечения (табл. 5).

Таблица 5

Степени риска и тактика лечения больных с АГ

Примечание: немедикаментозные методы лечения необходимо рекомендовать всем больным. *При наличии нескольких факторов риска уже на начальном этапе обсудить целесообразность медикаментозной терапии. **При наличии сахарного диабета, сердечной или почечной недостаточности

Рекомендуемая продолжительность немедикаментозного лечения до назначения антигипертензивных препаратов в группе среднего риска составляет 6 мес. В группе низкого риска продолжительность такого лечения достигает 12 мес.

Специального внимания требуют пациенты с высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт.ст.), у которых имеется сахарный диабет, почечная недостаточность и/или сердечная недостаточность. В этой группе больных требуется ранняя активная медикаментозная терапия, которая позволяет предупредить прогрессирование осложнений.

Выбор антигипертензивного препарата. Эксперты ВОЗ/МОГ рекомендуют для лечения АГ использовать 6 основных фармакологических групп препаратов (табл. 6).

Проведенные исследования не выявили преимуществ у какого-либо класса антигипертензивных препаратов в отношении степени снижения АД. Главным критерием выбора препарата является его способность уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при сохранении хорошего качества жизни. Эксперты по изучению АГ рекомендуют начинать лечение с любой группы антигипертензивных препаратов и не только с бета-адреноблокаторов и диуретиков как было ранее рекомендовано. Контролируемые клинические исследования – основа доказательной медицины – свидетельствуют в этом плане о неоспоримых преимуществах β-адреноблокаторов и диуретиков. Однако следование жесткой рекомендации выбора диуретиков и β-адреноблокаторов при наличии хорошо переносимых и эффективных новых классов препаратов необоснованно.

Таблица 6

Основные группы антигипертензивных препаратов

Замедление снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности с начала 90-х гг. в странах, добившихся значительных успехов в борьбе с АГ, определило приоритетность двух направлений в лечении этого состояния: нормализация АД и поиск средств, которые бы не только снижали АД, но и предупреждали или замедляли развитие осложнений.

Индивидуальный выбор препарата. При выборе средства для начальной терапии необходимо учитывать весь спектр факторов риска, поражение органов-мишеней и наличие сопутствующих заболеваний, так как некоторые из них требуют назначения определенных препаратов. По возможности препарат выбора должен не только снижать АД, но и улучшать (или, по крайней мере, не ухудшать) течение сопутствующих заболеваний. Важным аспектом являются социально-экономические факторы, определяющие доступность назначаемого препарата для пациента.