Андрей Мжельский - ИЭМК: просто о сложном, сложно о простом, и что с этим делать

Если рассматривать максимальный спектр применения ИЭМК, то, скорее всего, время, отведенное врачу на работу с медицинской документацией (в нашем случае – фиксирование медицинской информации в МИС) явно превысит регламентированные 6 минут. В связи с этим возникает необходимость рассмотреть новый термин – точку разумной достаточности (Рисунок 1).

Рисунок 1. Поиск точки разумной достаточности

Точка разумной достаточностиопределяет фиксируемый врачом в МИС за определенный период времени объем информации, достаточный для использования ИЭМК в качестве первоисточника данных для решения установленного спектра задач.

Точка 1 – минимальное время работы врача в МИС, минимальный объем фиксируемой информации, минимальный спектр решаемых с помощью ИЭМК задач.

Точка 2 – оптимальное время работы врача в МИС, оптимальный объем фиксируемой информации, оптимальный спектр решаемых с помощью ИЭМК задач.

Точка 3 – максимальное время работы врача в МИС, максимальный объем фиксируемой в информации, максимальный спектр решаемых с помощью ИЭМК задач.

С одной стороны, уделяя больше времени работе с МИС, врач фиксирует в ней больше информации, следовательно, появляется больше возможностей по использованию ИЭМК для решения различных задач.

С другой стороны, увеличение времени работы с МИС (без увеличения общей продолжительности приема) происходит в ущерб времени, которое врач уделяет непосредственно пациенту, что сказывается на качестве проведенного приема, и, в дальнейшем – на ходе всего лечебно-диагностического процесса.

Частично сократить временные затраты на работу врача в МИС можно за счет регулируемых факторов – использовании в МИС дружелюбного и интуитивно понятного интерфейса, оптимизации функций МИС (например, автоматическом заполнении ряда информационных полей при повторных приемах пациента), повышении компьютерной грамотности врачей и т. д. Многие из регулируемых факторов будут рассмотрены в данной книге.

Разделы ИЭМК, описанные в первой главе, представлены в структурированном виде с максимальным уровнем детализации информации, обеспечивающей высокий потенциал ее дальнейшего использования для решения различных клинических и административных задач. Однако это вовсе не означает, что именно такой уровень детализации необходимо использовать при проектировании и разработке МИС.

Уровень детализации различных блоков медицинской информации в ИЭМК не может быть жестко определен в тех, или иных нормативно-правовых актах без учета ряда факторов. Изменение уровня детализации в различных разделах ИЭМК, например, в сторону еще большей детализации, или наоборот, в сторону замены структурированных и детализированных разделов полями со свободным описанием определяется:

– типом медицинской организации (поликлиника, диспансер, медицинский специализированный центр, станция скорой медицинской помощи и т.д.);

– системой оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией (ОМС, ДМС, платно);

– возможностями медицинской организации (кадровые, материальные и финансовые ресурсы);

– контингентом, обслуживаемым в медицинской организации (преимущественно молодые пациенты, пациенты с тяжелыми хроническими заболеваниями) и т. д.

Едва ли не первый вопрос, который врач задает пациенту на приеме, является вопросом про жалобы. «Пожалуешься – и все как-то легче» – говорит гарпунер из романа Жюля Верна.

Смысловое значение данной фразы к сбору жалоб врачом на приеме пациента можно применить двояко:

– легче – для пациента, который поделился информацией о том, что его беспокоит;

– легче – для врача, получающего первую важную информацию, которую можно (нужно) использовать для формирования лечебно-диагностического плана.

Необходимо учитывать, что при описании жалоб пациент предоставляет врачу данную информацию со своей позиции, особенно не задумываясь о том, зачем эта информация врачу, и как он будет ее использовать.

Один пациент может излишне драматизировать ситуацию, и преувеличивать свои ощущения и переживания, другой – наоборот, преуменьшать их, или вовсе скрывать, особенно если они кажутся пациенту постыдными, или неприличными (например, выделения из мочеполовых путей).

Кроме того, часть информации пациент мог забыть – например, о точном времени болевого приступа, а часть информации, уточняемой врачом, мог вообще не понять и неверно истолковать – например, о характере боли (ноющая, давящая, режущая и т.д.).

Жалобы – это объективное, но не всегда достоверное описание пациентом своих ощущений и переживаний за определенный период времени, которыми он делится с врачом.

В свою очередь врач, получив данную информацию, может ее уточнить, конкретизировать и, на свое усмотрение, использовать полностью, или частично в лечебно-диагностическом процессе.

Исходя из определения, что информация, полученная от пациента может быть недостоверной, необходимо рассмотреть еще один термин – степень достоверности клинической информации.

Клиническую информацию, необходимую для лечебно-диагностического процесса, врач может получить из следующих источников:

– непосредственно от пациента;

– от других лиц, близких к пациенту (например, от родственников, опекунов, соседей);

– от других врачей (из медицинских документов, оформленных врачами).

В свою очередь информация, оформленная врачами, может быть:

– зафиксирована со слов пациента – например, другой врач на ранее состоявшемся приеме сделал запись об анамнезе заболевания пациента;

– зафиксирована по факту медицинского вмешательства – например, данные о госпитализации по поводу заболевания пациента.

Как правило, клиническая информация, зафиксированная по факту медицинского вмешательства, является более достоверной, чем информация со слов пациента или других лиц.

Информация, зафиксированная со слов пациента (других лиц) хотя и имеет меньшую степень достоверности, также должна учитываться врачом при планировании лечебно-диагностического процесса.

Степень достоверности клинической информации – это уровень доверия лечащего врача сведениям, содержащихся в ИЭМК пациента, и необходимых для лечебно-диагностического процесса.