Андрей Мжельский - ИЭМК: просто о сложном, сложно о простом, и что с этим делать

Дизайнер обложки Анна Бездидько

© Андрей Мжельский, 2019

© Анна Бездидько, дизайн обложки, 2019

ISBN 978-5-0050-8655-6

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

О чем эта книга:

– О здравоохранении, об информационных технологиях в здравоохранении, о врачах и врачебной деятельности.

– О медицинской документации, ее формировании и использованию информации, содержащейся в медицинской документации.

– О структуре медицинской информации и ее значимости в лечебно-диагностическом процессе.

– Об интегрированной электронной медицинской карте (ИЭМК).

– И многом другом…

Для кого эта книга:

– Для врачей.

– Для руководителей здравоохранения.

– И для всех, кто пытается изменить условия работы тех и других в ту, или иную сторону.

Что будет в книге:

– Структурированные разделы ИЭМК.

– Формирование ИЭМК.

– Практическое применение ИЭМК в здравоохранении.

– Поиск точки разумной достаточности в степени структурирования медицинской информации.

– Открытые вопросы, требующие экспертного мнения и коллективных решений.

– Приглашение к обсуждению.

Чего не будет в книге:

– Полностью готовых для реализации решений.

– Безукоризненного соблюдения требований нормативно-правовых актов, регулирующих практическую деятельность в области здравоохранения.

– Привычной интерпретации многих терминов.

– Единственно верной точки зрения по тому, или иному вопросу.

Время на одно посещение пациентом врача-специалиста в связи с заболеванием, необходимое для выполнения в амбулаторных условиях трудовых действий по оказанию медицинской помощи составляет:

– для врача-педиатра участкового – 15 минут;

– для врача-терапевта участкового – 15 минут;

– для врача общей практики (семейного врача) – 18 минут.

Затраты времени врача-специалиста на оформление медицинской документации с учетом рациональной организации труда, оснащения рабочих мест компьютерной и организационной техникой, должны составлять не более 35% от норм времени, связанных с посещением одним пациентом врача-специалиста в связи с заболеванием (из приказа Министерства здравоохранения РФ №290н от 02.06.2015).

Понятно, что приведенные выше нормы носят рекомендательный характер, как понятно и то, что при необходимости врач затратит на прием пациента столько времени, сколько посчитает нужным.

Тем не менее, в качестве рабочей гипотезы определим время, необходимое врачу для оформления медицинской документации, в количестве 6 минут. Потенциально в состав медицинской документации, оформляемой врачом-специалистом на приеме пациента, может включаться:

– описание результатов объективного осмотра пациента;

– талон пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях;

– рецепт (рецепты) на лекарственные препараты;

– направление (направления) на консультацию, обследование, госпитализацию.

Естественно, перечень медицинской документации намного шире, и, в ряде случаев, особенно при приеме пациентов с хроническими заболеваниями, врачу необходимо будет дополнительно оформить контрольную карту диспансерного наблюдения, этапный эпикриз и другие документы.

Но даже без учета необходимости оформления дополнительной медицинской документации четыре приведенные выше документа врачу необходимо заполнить за 6 минут. Вряд ли за указанное время медицинская документация будет оформлена качественно и содержать исчерпывающие сведения, необходимые как для лечебно-диагностического процесса, так и для административных задач медицинской организации – формирования аналитической и статистической отчетности, информационного обмена с внешними организациями и т. д.

Одним из вариантов решения данной проблемы является привлечение к заполнению медицинской документации средних медицинских работников. Например, часть информации в медицинской документации, либо полностью медицинский документ заполняет медицинская сестра, сидящая на приеме с врачом, а врач визирует уже заполненный документ. Однако не всегда у медицинских организаций есть возможность для каждого врача-специалиста, ведущего прием, выделить отдельную медицинскую сестру. Кроме того, при таком варианте организации работы повышается риск некорректного заполнения медицинской документации.

Другой вариант – формировать медицинскую документацию на основании информации, внесенной в медицинскую информационную систему (МИС). С учетом того, что в вышеперечисленных документах информация частично дублируется (например, информация о диагнозе, враче, медицинской организации и т.д.), в МИС можно предусмотреть формирование нескольких медицинских документов, содержащих информацию из одного заполненного информационного поля.

То есть, указав в информационном поле диагноз, установленный пациенту на приеме, врач, инициировав в МИС формирование медицинских документов, получит значение данного информационного поля во всех документах, в которых оно имеется. При этих условиях оформление нескольких медицинских документов за время, отведенное врачу на работу с медицинской документацией, не кажется трудновыполнимой задачей.

Но, с другой стороны, использовать МИС и реализованную в ней ИЭМК только для формирования медицинской документации нерационально.

В третьей главе книги будут рассмотрены области применения ИЭМК, в том числе в качестве первоисточника данных для:

– системы поддержки принятия врачебных решений;

– формирования различных групп пациентов (регистров, диспансерных групп, групп пациентов с факторами риска развития определенных заболеваний и др.);

– выполнения мониторинга, предоставления статистической отчетности, осуществления информационного обмена с другими информационными системами и т. д.