Маргарет Куомо - Вся правда о раковых заболеваниях. Новый подход к лечению и профилактике онкологии

Именно по этим причинам руководства по скринингу могут сильно различаться от одного лечебного учреждения к другому. Информационный национальный центр при Федеральном агентстве по исследованиям и контролю за качеством в сфере здравоохранения опубликовал и выставил на сайте более 180 различных руководств по выявлению рака. Конечно, такое централизованное веб-хранилище делает эту информацию доступной, но многие руководства, собранные там, противоречат друг другу.

Отис Броли и его коллеги из Американского общества противодействия раку (АСS) пишут в журнале Journal of the American Medical Association: «Многие руководства по скринингу отличаются, даже когда основаны на одной и той же базе полученных данных. Эти различия могут поставить под сомнение как сами рекомендации, так и компетентность организаций, их выпускающих».

Это еще одно свидетельство неопределенности в этой области медицинской деятельности. Если бы в этом вопросе существовала ясность, мнения специалистов не расходились бы так кардинально.

Тест на простатспецифический антиген (ПСА) – самый спорный тест из широко использующихся в практической медицине. Одобренный к использованию FDA в 1994 году, он определяет количество ферментов, выделяющихся предстательной железой в кровь. При раке количество этих ферментов увеличивается. Привлекательность раннего выявления рака предстательной железы очевидна: в 2011 году этот вид рака диагностирован у 241 000 американцев, и почти 34 000 из них от него погибнут. У большинства этих людей рак предстательной железы выявлен благодаря ПСА-тесту.

Проблема состоит в том, что уровень ПСА непостоянен и может повышаться у здоровых мужчин, особенно если железа увеличена, а это происходит практически у всех мужчин среднего возраста и известно под названием доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Так что этот тест является образцом с неадекватной специфичностью.

Несмотря на это, все руководства по урологии рекомендуют относиться к нему серьезно и предпринимать дальнейшие действия.

После получения положительных результатов ПСА выполняется биопсия, и, если в биоптате находят раковые клетки, мужчине всегда рекомендуется продолжить лечение – обычно это хирургическое вмешательство, лучевая терапия или гормональная терапия. Это яркий пример наслоения необязательных процедур из-за одной выполненной необязательной процедуры, потому что рак предстательной железы может прогрессировать так медленно, что некоторым мужчинам в действительности не требуется лечения.

ПСА-тестирование, как поясняет доктор Барнетт Крамер (NCI), «обнаруживает множество «тихих» опухолей, которые никогда бы не вызвали проблем, не будь они обнаружены». В самом деле, продолжающееся наблюдение, известное как «бдительное ожидание», – оптимальная тактика в некоторых случаях, но только немногие врачи и пациенты чувствуют уверенность при таком выборе. Исследование, проведенное в университете штата Аризона иммунологом Ричардом Д. Облином и соавторами, показало, что на скрининг, следующие за ним диагностические процедуры и лечебные мероприятия, чтобы предотвратить одну смерть от рака предстательной железы, тратится 5,2 миллиона долларов.

Ограниченность ПСА-теста такова, что доктор Облин, который открыл простатспецифический антиген, говорит, что ценность этого теста сравнима с игрой в орлянку, и приводит аргументы против его повсеместного распространения. Он пишет на странице публицистики в New York Times: « Тестирование на ПСА ни в коем случае не должно применяться для всеобщего скрининга мужчин старше 50 лет… Я никогда не мечтал, что мое открытие приведет к такой катастрофе здравоохранения, объяснение которой я нахожу только в получении от этого прибыли». Вместо этого нам необходима, по словам доктора Крамера, «возможность разделения онкологических заболеваний на те, которые действительно требуют лечения, и те, которые лечения не требуют. Мы должны четко определять гипердиагностику на молекулярном уровне, чтобы избежать ее».

Рабочая группа профилактической службы США согласна, что текущий подход к скринингу на рак предстательной железы не доказателен. Рабочая группа – это независимая комиссия экспертов с мандатом от Конгресса, которая следит за научными доказательствами, чтобы обеспечить первичное звено медицинской помощи современными руководствами по лечению и диагностике. В официальном рекомендательном заявлении, вышедшем в мае 2012 года, рабочая группа выступила против проведения ПСА-скрининга у всех групп населения. Это более твердая позиция, чем та, что была занята в 2008 году, когда прозвучало заявление, что этих доказательств недостаточно, чтобы оценить пользу и вред от ПСА-скрининга у мужчин в возрастной группе до 75 лет.

Но многие клиницисты продолжают широко использовать ПСА-скрининг. Американская ассоциация урологов продолжает призывать к проведению тестов на ПСА у всех мужчин старше 40 лет, хотя и сообщила, что разработает новые клинические руководства. А тем временем многие врачи продолжают назначать здоровым мужчинам ПСА-тесты.

«Я всегда был уверен, что лучше быть информированным и использовать эту информацию для принятия решения пациентами, – говорит доктор Говард Шер, глава онкологического урогенитального отделения в онкологическом центре им. Слоан-Кеттеринг. – Если применять ПСА-тесты более разумно, мы сможем определить, кому требуется наблюдение. Если мы видим, что происходят изменения, свидетельствующие о росте активности опухолевого процесса, то вмешиваемся».

Но есть и некоторые точки соприкосновения. Все согласны, что нам отчаянным образом требуются более достоверные тесты для разграничения раков простаты на те, которые требуют немедленного лечения, и те, которые можно безопасно наблюдать. При возникновении же достоверных признаков ухудшения состояния всегда можно начать своевременное лечение.

Маммография в последние годы также попала под волну серьезной критики. Золотым стандартом для скринига рака молочной железы должны быть слова «семь раз отмерь». Ежегодные маммографические обследования стали обыденным делом для миллионов американок и европеек. Большинство из них считает, что эти обследования имеют крайне важное значение в деле раннего обнаружения опухолей и снижения смертности от них. Но и в этом случае реальная ценность исследования может быть гораздо меньше, чем мы когда-то предполагали.