Маргарет Куомо - Вся правда о раковых заболеваниях. Новый подход к лечению и профилактике онкологии

Обязательство врача – применить медицинские знания для лечения больного. Это основной принцип медицины, изложенный еще в клятве Гиппократа. Но слишком часто это выливается в «…императив – сделать все для пациента, несмотря на цену и воздействие на окружающих», – говорит Изекиель Эмануэль, глава отделения медицинской этики и политики в сфере здравоохранения Университета Пенсильвании.

Он верит, что врачам следует внимательно подумать над последствиями такого поведения. «Именно мы выписываем рецепты. Фармацевтическая индустрия рецептов не выписывает, – говорит он. – Итак, для какой цели мы выписываем рецепты? Может быть, нам стоит строже себя контролировать? Мы еще не потрудились задать себе эти вопросы. Если врачи не станут более ответственно подходить к назначению лекарств, значительно удорожающих лечение без надежды получить хороший результат, то, скорее всего, контролирующие органы вскоре возьмут эту ответственность в свои руки», – говорит доктор Эмануэль.

Я глубоко уважаю своих медицинских колег, и я хотела бы увидеть их участие в поиске решений, а не в умножении дополнительных проблем. Это подразумевает нечто большее, чем простое назначение очередного нового лекарства своему пациенту без надежды на значительное улучшение результатов лечения. Это подразумевает ответственность за свои поступки перед обществом для достижения общего блага.

Другим фактором, увеличивающим стоимость лечения, является система медицинского страхования, которая в большинстве случаев покрывает затраты на одобренные к использованию лекарства вне зависимости от их цены.

«У нас есть система медицинского страхования, но медицинское страхование эволюционирует в некую структуру, которая оплачивает нам лекарства, – говорит доктор Маршалл из Джорджтаунского университета. – Существует кто-то другой, кто платит вместо нас, поэтому мы не обращаем внимания на стоимость». В результате мы имеем негибкие требования к назначению препаратов, а их потребление не ограничено в значительной мере их высокой стоимостью.

Экономист в области здравоохранения Скотт Рамзи верит, что «табу на рак» введено в какой-то мере хорошо организованными общественными движениями и поддерживается угрозами судебных исков от больных, что заставляет страховщиков в области здравоохранения покрывать любые расходы на лечение рака, невзирая на суммы и не оспаривая этих дорогостоящих назначений. В результате, пишет Рамзи в Journal of Clinical Oncology, « государственные и частные страховые компании переносят свои вложения в другие области, где работать комфортнее».

Страховым компаниям в области здравоохранения приходится принимать решения, которые в корне отличаются от решений приобрести какой-либо продукт, заявляет доктор Маршалл. И предлагает в качестве аналогии покупку костюма.

Отдавая предпочтение магазинам Nordstrom, он часто ходит туда, чтобы полюбоваться прекрасными костюмами стоимостью 1800 долларов и выше. Когда приходит время совершить покупку, он идет в один из магазинов, предлагающих скидки, где костюмы произведены из материи, немного уступающей в качестве, но все равно хорошо сшитые, и стоимостью на несколько сотен долларов меньше. «Когда я иду в магазин со своими деньгами, я принимаю иные решения, у меня иные оценки качества товара, чем если бы я шел за покупками с чужими деньгами», – заявил он в интервью редактору Medscape Брет Стетке.

Если бы новейшие и самые дорогие лекарства были всегда лучшими, проблема лежала бы в другой плоскости. Мы могли бы позволить только богатым людям покупать дорогие костюмы, но большинство из нас не чувствовали бы себя комфортно в системе, где только богатые имеют исключительный доступ к первоклассному здравоохранению. Мы, скорее всего, согласимся, что страховые компании должны платить так, чтобы каждый из нас мог иметь доступ к лучшему лечению.

Сравнение терапии рака с покупкой качественного костюма в дисконтном отделе – крайне удачная иллюстрация. Если так, обоснованы ли наши ожидания от государственных и частных страховых компаний, чтобы они покрывали расходы на более дорогие противоопухолевые лекарства? Наша проблема в том, что мы разделили процесс оценки качества товара и процесс оценки стоимости этого же товара.

«Мы хотим, чтобы в нашей системе здравоохранения была полная свобода и доступ к любым лекарствам, но без предъявления счета в конце дня, – говорит доктор Маршалл. – Как профессиональные потребители, мы хотим большего. Больше – значит лучше, думаем мы. У нас есть к этому доступ. Кто-то платит за нас. И это создает порочный круг, который поднимает стоимость лекарств».

Некоторые терапевтические тенденции также влияют на стоимость. Одна из таких преступных тенденций – использование противоопухолевых лекарств без показаний. После того как лекарство одобрено FDA, врачи могут назначать его с любой медицинской целью на свой выбор, вне зависимости от того, что написано в аннотации. Всегда считалось, что FDA не вмешивается в дела практической медицины, оставляя врачам свободу в использовании тех лекарств, которые они сочтут нужными, потому что оно доказало свою эффективность и безопасность, по крайней мере по одному из параметров.

В результате у нас появились онкологи, которые лечат рак молочной железы лекарствами, предназначенными для лечения рака толстого кишечника, или смешивают и сочетают лекарства, взаимодействие которых не тестировалось. Понятно отчаяние, когда ты ищешь альтернативу для серьезно больных пациентов, и онкологи, в общем, прибегают к таким нестандартным стратегиям, когда все средства уже исчерпаны. Эти действия продиктованы состраданием, но этот подход к лечению часто связан с возможными серьезными осложнениями, он дорогостоящий, и опыт такого лечения нельзя перевести в какие-то клинические схемы. А мы не строим свои знания на таких неформальных экспериментах. Федеральное законодательство требует от Medicare возмещать стоимость многих лекарств, использованных не по прямому назначению, но слишком часто у нас нет никакой возможности оценить, принесли они помощь или нет.

Еще один фактор, способствующий росту цены на лекарства, исходит из методики лечения онкологических больных, когда больному для усиления противоопухолевого эффекта назначают одновременно два лекарства, а иногда и более. Это всегда удорожает лечение, но не всегда дает лучшие результаты.