Антонио Готто-младший - Здоровое сердце. Издание XXI века

По прибытии в больницу у пациента берется кровь на анализ и снимается ЭКГ для подтверждения сердечного приступа и выбора оптимального метода лечения. По возможности ЭКГ сделают еще в машине скорой помощи, а в больнице проведут повторное обследование или назначат постоянный мониторинг ЭКГ. Повышенный уровень ферментов сердца тропонина Т или I и креатинкиназы указывает на отмирание тканей сердца и инфаркт миокарда. Подъем сегмента ST на электрокардиограмме говорит о том, что коронарная артерия, скорее всего, полностью закупорена бляшкой или тромбом. Такая форма сердечного приступа называется инфарктом миокарда с подъемом ST (ИМП ST). Если подъем сегмента ST отсутствует, то это указывает на высокую степень ишемии, но коронарные артерии, вероятнее всего, закупорены лишь частично. Эту форму сердечного приступа называют инфарктом миокарда без подъема ST (ИМПБ ST).

Пациентам с ИМП ST требуется немедленная реваскуляризация, т. е. восстановление кровоснабжения сердца. Добиться этого можно с помощью введения препаратов, разрушающих тромбы, проведения инвазивной процедуры восстановления просвета сосудов либо сочетанием этих методов. Факторы, определяющие выбор между тромболитической терапией и инвазивной процедурой, а также то, какую инвазивную процедуру проводить (чрескожное коронарное вмешательство или операцию шунтирования), рассматриваются в главе 5.

ИМПБ ST можно лечить либо агрессивно, инвазивными методами (путем чрескожного коронарного вмешательства или операции шунтирования), либо консервативно, назначив сердечные препараты и неинвазивные диагностические процедуры для определения необходимости инвазивных стратегий. При более высоком риске предпочтение отдается инвазивному подходу к лечению.

При наличии обеих форм сердечного приступа госпитализированный пациент получит целый ряд сердечных препаратов. Он как можно скорее примет аспирин и будет принимать его на протяжении неограниченного срока для профилактики тромбоза. Ему также будут назначены другие внутривенные или пероральные препараты, препятствующие образованию новых тромбов, например клопидогрель или внутривенно гепарин. Будут назначены препараты, снимающие боли в груди, поскольку боль стимулирует нервную систему, которая и без того испытывает повышенные нагрузки из-за сердечного приступа. Пациент может получить ряд препаратов для уменьшения нагрузки на сердце и улучшения его кровоснабжения: нитраты, бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов. Могут быть назначены и другие препараты в зависимости от конкретного ущерба, причиненного сердцу, или при наличии постинфарктных осложнений.

Если не возникнет никаких осложнений, после операции шунтирования пациент, как правило, остается в больнице на срок от четырех до семи дней. После чрескожного коронарного вмешательства его выписывают обычно на следующий день. При выписке ему подробно рассказывают о важности здорового образа жизни для контролирования факторов сердечно-сосудистого риска (см. главу 2). Ему также могут быть прописаны различные препараты, в том числе статины для снижения уровня липидов, гипотензивные средства, нитраты, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы ангиотензиновых рецепторов и антикоагулянты, если он их еще не принимает.

После сердечного приступа на месте отмерших клеток сердца образуется рубцовая ткань. Этот процесс длится около одного месяца. В некоторых случаях инфаркт миокарда стимулирует формирование коллатерального кровообращения . Когда артерия закупорена, образуется система более мелких сосудов для обеспечения кровотока в обход закупорки (см. рис. 4.4). Коллатеральное кровообращение в какой-то степени облегчает состояние пациентов с сердечными заболеваниями, образуя альтернативный канал кровоснабжения миокарда. Каждый человек рождается с коллатеральными сосудами, но не у всех они реализуют свои функции. В некоторых случаях коллатеральное кровообращение по каким-то причинам не развивается. Аэробные упражнения иногда помогают стимулировать этот процесс.

Рисунок 4.4. Природа компенсирует сокращение кровотока по закупоренным артериям, создавая пути коллатерального кровотока – сеть более мелких сосудов и капилляров, огибающую место закупорки. Иллюстрация Герберта Р. Смита

Повреждение сердца при сердечном приступе может стать причиной хронической стенокардии или других долгосрочных осложнений. Самые распространенные – аритмия, т. е. нарушение сердечного ритма, и сердечная недостаточность, при которой сердечная мышца не способна полностью удовлетворять потребность организма в кислороде. Аритмия возникает более чем в 90 % случаев сердечного приступа, часто в первые сутки после него. Риск развития сердечной недостаточности повышается, если возникает дисфункция левого желудочка – повреждение нижней камеры сердца, отвечающей за выталкивание крови из сердца. Примерно в 30 % случаев инфаркт миокарда приводит к сердечной недостаточности. Во многих случаях аритмию и сердечную недостаточность можно корректировать медикаментами. В главах 6 и 7 обсуждаются различные формы данных нарушений в работе сердца, а также возможные способы их лечения.

Как уже говорилось в главе 2, после инфаркта миокарда риск инсульта или повторного сердечного приступа значительно возрастает. Поэтому очень важно следить за своим здоровьем и держать под контролем факторы сердечно-сосудистого риска. Необходимо соблюдать все рекомендации врача, принимать все назначенные препараты и постепенно под медицинским наблюдением приступать к программе правильного питания и физических упражнений. Кроме того, из содержания главы 5 вы узнаете о реабилитации после сердечно-сосудистого события.

Атеросклероз периферических сосудов (АПС) – это заболевание артерий, обеспечивающих кровью периферийные ткани (например, нижние конечности). Чаще все го он поражает ноги. У многих пациентов с АПС также обнаруживается ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротические бляшки, препятствующие нормальному притоку крови к ногам, обычно появляются в одном из двух участков (см. рис. 4.5). В первом случае закупориваются брюшная аорта, главная артерия брюшной области, или подвздошные артерии в паховой области, что затрудняет кровоснабжение нижних конечностей. Эта разновидность заболевания называется аортоподвздошной окклюзией , или синдромом Лериша (в честь французского хирурга, впервые ее описавшего). В другом случае закупориваются бедренные артерии. У некоторых людей закупорки возникают во всех указанных местах. Кроме того, атеросклеротические бляшки могут образовываться в артериях ниже колен и в сосудах верхних конечностей. Как и при ишемической болезни сердца, пораженные атеросклерозом артерии становятся неэластичными и более склонными к сужению, что еще больше ограничивает кровоток по сосудам.