Антонио Готто-младший - Здоровое сердце. Издание XXI века

Искусственное сердце имплантируется лишь небольшому количеству пациентов. В настоящее время в США используется два типа аппаратов. Временное устройство «CardioWest» было одобрено в 2004 году к имплантации госпитализированным пациентам с тяжелой формой сердечной недостаточности, ожидающим донорское сердце. С тех пор было имплантировано менее семисот таких устройств. В 2006 году Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (США) одобрило имплантацию искусственного сердца «AbioCor» пациентам, умирающим от сердечной недостаточности и не попавшим в список кандидатов на трансплантацию сердца. Устройства похожи по принципу действия, но искусственное сердце «CardioWest» подсоединено через отверстие в брюшной стенке к внешнему компрессору и электронному блоку. Аппарат «AbioCor», в свою очередь, полностью имплантируется, а батарея заряжается через кожу магнитным зарядным устройством. Риски, связанные с имплантацией искусственного сердца, существенно ограничивают применение этих устройств и включают в себя образование тромбов, развитие воспалительных процессов, кровотечение в связи с хирургической операцией и технические неполадки в работе устройства.

Трансплантация сердца – кардинальный метод лечения прошедших тщательный отбор пациентов с крайне тяжелой формой сердечной недостаточности. Примерно 80 % пациентов с серьезной сердечной недостаточностью, получающих только медикаментозное лечение, умирает в течение двух лет. Уровень выживаемости среди пациентов с пересаженным сердцем, в свою очередь, составляет 85 % за первый год и чуть менее – за два года. При мерно из семидесяти восьми тысяч пациентов со всего мира, получивших донорское сердце в период с 1982 по 2007 год, половина прожила еще более десяти лет. Около 20 % пациентов продолжают жить спустя 20 лет после трансплантации.

Спрос на донорские сердца значительно превышает их количество, и наиболее вероятными кандидатами на трансплантацию становятся самые больные пациенты. В большинстве случаев это люди, организм которых не отреагировал на агрессивное медикаментозное лечение, которым требуется систематическая госпитализация для контролирования симптомов сердечной недостаточности или сердце которых не может работать без введения внутривенных препаратов или механической поддержки. Среди пациентов, не прикованных к постели, кандидатами на трансплантацию считаются только те, кто имеет наименьшие шансы выживания. Потенциальные кандидаты проходят строгий отбор и тщательное обследование. Раньше пациентов старше 65 лет не включали в список кандидатов на трансплантацию сердца, но сейчас большинство центров трансплантации смягчает правила в отношении возраста при условии отсутствия иных факторов, которые помешали бы пациенту полностью восстановиться или повысили бы вероятность развития осложнений. Наиболее частые факторы, не позволяющие пациенту попасть в список кандидатов, – это тяжелая форма атеросклероза периферических сосудов или цереброваскулярные заболевания (инсульты и аневризмы), необратимая дисфункция другого внутреннего органа, рак, необратимая легочная гипертензия и активная системная инфекция, такая как ВИЧ/СПИД или туберкулез, распространившийся по всему организму. Кроме того, кандидат должен быть согласен на трансплантацию и способен придерживаться сложной схемы медикаментозного лечения на протяжении оставшейся жизни, иметь справку от социального работника или психиатра.

В США кандидаты на трансплантацию попадают в список ожидания, который ведет единая служба трансплантации и донорства, работающая под управлением специальной правительственной организации. Распределение донорских сердец осуществляется преимущественно с учетом тяжести заболевания, времени нахождения в списке ожидания, группы крови, комплекции, географического местоположения донорского органа. В руководящих документах предпочтение отдается кандидатам моложе 55 лет, не имеющим в анамнезе травм грудной клетки или сердечных заболеваний, особенно ишемической болезни сердца. Как правило, одновременно осуществляется забор нескольких органов у донора с участием нескольких бригад трансплантологов, каждая из которых занимается конкретным органом: сердцем, легкими, печенью и почками. После остановки и изъятия сердца из грудной клетки донора оно оценивается на пригодность к трансплантации и упаковывается в лед для транспортировки. Сердце можно хранить во льду максимум 4–6 часов.

Операция по трансплантации сердца проводится под общим наркозом. Существуют две разновидности данной процедуры. Наиболее распространен ортотопический метод трансплантации сердца, при котором сердце реципиента полностью заменяется сердцем донора (см. рис. 7.3). Пациента подключают к аппарату искусственного кровообращения, его сердце останавливают и изымают. Вместо него пришивают и заново запускают донорское сердце, после чего пациента отключают от аппарата. При гетеротопической процедуре сердце реципиента остается на месте, а к нему подсоединяют донорское (см. рис. 7.4). Такая операция дает сердцу пациента шанс на восстановление. Она проводится только в тех случаях, когда резерва донорского сердца не хватит для нужд пациента.

При отсутствии послеоперационных осложнений пациент остается в больнице на одну-две недели. Рекомендуется участие в программе реабилитации при болезнях сердца (см. главу 5), и примерно три месяца пациент будет наблюдаться в центре трансплантации сердца. В программу обследований могут входить систематические анализы крови, изучение функции легких, ЭКГ и эхокардиограммы (см. главу 3). Также будет проводиться биопсия сердечной ткани путем катетеризации сердца, чтобы убедиться, что организм пациента не отторгает донорское сердце.

Рисунок 7.3. Метод ортотопической трансплантации сердца. Иллюстрация Герберта Р. Смита

Риск отторжения велик, поскольку иммунная система организма атакует и разрушает все, что считает инородным телом. Во избежание этого во время операции по трансплантации пациент получает сильнодействующие иммунодепрессанты, которые должен принимать всю оставшуюся жизнь в дополнение к другим медикаментам. Иммунодепрессанты могут вызывать множество осложнений и потенциально токсичны для почек, поэтому дозировка должна тщательно рассчитываться и при необходимости корректироваться. Угнетение иммунной системы также делает пациента менее устойчивым к инфекционным заболеваниям и к раку крови и кожи. В первый год после трансплантации отмечается наиболее высокий риск смерти пациента от инфекционной болезни или резкого отторжения донорского органа.