Джозеф Халлинан - Почему мы ошибаемся. Ловушки мышления в действии

Как и следовало ожидать, iDrive вызвала резкие протесты поклонников автомобилей BMW. «Я еду (так переводится с английского название системы)? – вопрошал один из заголовков в специализированном журнале Road & Track. – Нет уж, это вы едете, а я в это время мучаюсь с контроллером». С их точки зрения, устройство было непонятным и излишне сложным. Выполнение простейших операций нередко состояло из нескольких этапов, и водителю, чтобы следить за экраном, приходилось постоянно отрывать взгляд от дороги. После нескольких лет резкой критики BMW сдалась. В 2004 году компания заявила о намерении устанавливать на новых моделях «упрощенный вариант» iDrive, а на переработанной модели 3 Series сделать его опцией.

«Какое счастье, – написал один рецензент, – что теперь 3 Series можно заказать без системного интерфейса iDrive, без этой ужасной вращающейся ручки настройки».

Итак, упростите все, что можно упростить, и внедрите сдерживающие факторы и ограничения для предупреждения и блокирования ошибок. Именно так в итоге поступила Baxter со своим гепарином. Во-первых, как уже говорилось, компания сменила цвет этикеток на препарате с большой дозировкой с синего на красный, чтобы спутать их было невозможно. Во-вторых, снабдила их отламывающимися колпачками, и теперь, чтобы открыть ампулу, медсестре приходится совершать дополнительное действие. Кроме того, компания увеличила размер шрифта на маркировке, сделав его более читабельным. И еще добавила надпись-предупреждение, специально запрещающую применять концентрированный препарат в случаях, когда допустимо использование исключительно лекарства слабой концентрации.

Как мы убедились на примере с передозировкой гепарином, ошибки, объясняемые человеческим фактором, зачастую вызываются разными причинами. Не понимая истинных причин ошибок, мы почти не учимся на собственном опыте.

Неверное понимание истинных причин ошибок объясняет, почему мы на них не учимся.

Конечно, установить причину не всегда просто. Подобно пятну, расплывающемуся на потолке гостиной, источник проблемы может находиться далеко от ее последствий. Ошибки, связанные с человеческим фактором, требуют глубокого понимания мотивации. Как мы отмечали в предыдущих главах, люди думают, что поступят определенным образом, а сами нередко делают иначе – иногда даже противореча своим интересам. Хуже того, многие не знают, когда и почему проявили предвзятость. Наши суждения искажаются либо из-за чрезмерной самонадеянности, либо из-за оценки событий постфактум, либо из-за многих других тенденций, о которых мы уже говорили. Если вы всерьез решили ошибаться как можно реже, всегда помните об этом. Скажем, если пользователи вашего продукта склонны к самоуверенности, возможно, стоит изначально разработать его – или способ его использования – с учетом этой особенности. Так, например, поступили в Методистской больнице Индианаполиса, где из-за передозировки гепарина умерли трое младенцев. После трагедии ампулы с сильно концентрированным гепарином заменили заполненными препаратом шприцами, которые невозможно спутать с ампулами с лекарством меньшей дозировки. Кроме того, теперь перед введением препарата новорожденному каждую дозу обязаны проверить двое медицинских работников.

Такой серьезный, по сути, перестраховочный подход сегодня применяется в ряде отраслей, связанных с повышенным риском. Например, с 2004 года американских хирургов обязали отмечать место хирургического разреза на теле пациента несмываемым маркером, чтобы избежать ошибок. И теперь врачу не приходится полагаться исключительно на память. А пилоты делают нечто подобное уже довольно давно. Вместо того чтобы доверять важнейшие детали не слишком надежной человеческой памяти («А проверил ли я перед взлетом закрылки?»), в авиации используется простое, но весьма эффективное вспомогательное средство – карты контрольных проверок.

Даже бармены (не самая рискованная профессия в мире), выполняя заказы клиентов, стараются не полагаться исключительно на память. Вы когда-нибудь задумывались, как бармен запоминает сложные и длинные заказы? Один «Май Тай», три «Мохито», два пива и две водки! Так вот, исследователи из Городского университета Нью-Йорка выяснили, что они запоминают заказ с помощью стаканов. Пока клиент заказывает, бармен выставляет стаканы на барную стойку, и объем посуды подсказывает, какие напитки входят в конкретный заказ. В коктейльный бокал можно налить только коктейль, в бокал для шампанского только шампанское. Иными словами, стаканы служат барменам подсказками и четко ограничивают перечень напитков, которые в них можно налить.

Вы когда-нибудь задумывались, как бармены запоминают сложные и длинные заказы? По стаканам разной формы и объема.

Чтобы быстро и правильно определить источник ошибки, необходимо знать, где и как его искать. Когда что-то идет не так, мы склонны, потупив взор, искать последнего, кто участвовал в цепи событий, и обвиняем его в нежелательном исходе. Такой подход хоть порой и приносит некоторое утешение, как правило, не гарантирует того, что ошибка не повторится. Возможно, ее сделает кто-то другой, как в случае с близнецами Куэйд, которым дважды ввели препарат неправильной концентрации. Сам факт совершения одной и той же ошибки несколькими людьми должен подсказывать нам, что ее причина, скорее всего, имеет не индивидуальный, а системный характер. А во всех системных ошибках не может быть виноват конкретный человек. Следовательно, желая найти источник проблемы, смотреть нужно шире.

Следует помнить, что многие наши ошибки являются побочными продуктами культуры компаний, в которых мы работаем. Например, в одних организациях растяп и неумех терпят, а в других – категорически нет. Полным отсутствием толерантности в этой области славятся ВМС США. Организации вроде ВМС, успешно справляющиеся со своими задачами в невероятно сложных условиях и имеющие очень низкий уровень провалов и неудач, называют организациями высокой надежности. Классическим примером такой организации специалисты считают морскую авиацию: число катастрофических сбоев и отказов в ней очень мал о и она обеспечивает непрерывное обслуживание в самых опасных и сложных условиях. С 1999 года показатель катастроф класса А, которые приводят к безвозвратным потерям или ущербу на сумму свыше миллиона долларов, в авиации ВМС США составляет примерно 1,5 на 100 тысяч налетанных часов – весьма серьезное улучшение по сравнению с приблизительно пятьюдесятью случаями на 100 тысяч налетанных часов в 1950-е годы.

Надо сказать, сегодня многим компаниям нравится заявлять о своей принадлежности к почетной категории высоконадежных. (Возможно, и вам приходилось видеть у себя на работе плакаты вроде «Безопасность прежде всего»?) Активнее всех на это звание претендуют больницы. Их руководство обожает декларировать, что они работают в бизнесе, в котором безопасность ставится во главу угла. А кто на самом деле больше печется о безопасности – больницы или ВМФ?