Чарльз Рикрофт - Тревога и неврозы

Следующий шаг в диагностике неврозов – исключение возможных психозов. Психозы являются психиатрическими заболеваниями и отличаются от неврозов тем, что при них в значительной степени нарушена способность к рефлексии, поэтому пациент не может осознать факта своей болезни и ведет себя так, как если бы его расстроенные мысли и чувства были бы в порядке. Нормальных людей и невротиков объединяет способность знать, какого рода мысли у них в голове, и различать реалистичное мышление и грезы, серьезную деятельность и игру, буквальное и метафорическое, чувство вины и вину. Другими словами, они могут оценить логический ход каждой мысли и действия и даже грезя наяву, понимают, что это всего лишь грезы; если они чувствуют себя обязанным выполнять какой-то навязчивый ритуал и считают, что он необходим для избегания некой опасности, они при этом знают, что их действия лишены смысла и выполняются из суеверия. Если они находятся в депрессии и чувствуют себя так, как если бы совершили какое-то страшное преступление, они знают, что это только их настроение, и за ним ничего нет. У психотиков же такая способность к оценке мыслей, действий и чувств с точки зрения здравого смысла и определения их значимости и места в жизни больного утрачена. В результате кошмары и грезы превращаются в галлюцинации, а состояния депрессии или эйфория управляют поведением. Такая утрата понимания, конечно, представляет опасность и для пациента, и для общества, поскольку он может действовать на основе своих галлюцинаций. При мании величия человек ведет себя, как если бы он был кем-то другим, или присваивает право говорить от имени закона или даже приводить в исполнение смертные приговоры, вынесенные им самим. В состоянии эйфории человек может тратить не принадлежащие ему деньги; в состоянии депрессии – освобождать мир от зла, убивая себя; если такой человек считает, что его пищу отравляют, он может уморить себя голодом. Таким образом, различие между психозом и неврозом та же, что между нормой и ненормальностью, и для отнесения кого-то к категории невротиков нужно убедиться, что он обладает способностью соотносить свои проблемы с реальностью.

К вопросу о том, различаются ли психозы и неврозы по существу или только по выраженности, идет дискуссия. Хотя существует общее представление о том, что неврозы – это психологические нарушения, которые могут возникать у физически здоровых людей.

Мнения разделяются, когда речь заходит о так называемых функциональных психозах – маниакально-депрессивном и шизофрении, так как до сих пор не установлено, возникают ли они вследствие каких-то биохимических, метаболических или генетических нарушений, или являются психологическими расстройствами, и поэтому следует относиться к ним как к неврозам. Психиатры, придерживающиеся первой точки зрения, ссылаются на обширную литературу, в которой психозы соотносятся со специфическими физическими особенностями, хотя ни один из обсуждаемых случаев не имеет общего и непосредственного подтверждения, как это обычно бывает в медицине, когда какое-либо ранее загадочное заболевание в конце концов становится понятным. Психиатры, разделяющие второй взгляд, объясняют психозы либо выраженной травматической или эмоциональной депривацией, пережитой в раннем возрасте, либо использованием различных защитных техник. Так, согласно одной из теорий, предложенной в 1956 г. Дж. Бейтсоном (G. Beteson) и др. в работе «К теории шизофрении» (Towards a Teory of Schizophrenia), невозможность понимания при психозе не является базовым нарушением или дефектом, но может рассматриваться как защитный маневр, посредством которого психотик защищает себя от противоречий и неспособности выполнять требования, возникшей в детстве вследствие подавления активности по распознанию различий и нюансов в мыслях и чувствах. Согласно этому представлению, психотик охраняет свою целостность и свою идентичность, демонстративно принося их в жертву, – становясь никем, а также свою чувствительность, – делая ее недоступной для ощущений. В дальнейшем Лейнг (Laing), Эстерсон (Esterson) и Купер (Cooper) стали наиболее активными сторонниками данного представления о психозах.

Какую бы позицию мы ни занимали относительно сущности и проявлении психозов, практически важным различием между ними и неврозами является то, что первые связаны с тотальными личностными нарушениями, а вторые – с локальными, ограниченными нарушениями, наблюдающимися у людей, чья нормальность не вызывает сомнений, и на чье сотрудничество в процессе терапии можно рассчитывать. Таким образом, неврозы представляют собой предмет психотерапии, так как невротик способен вступать в «терапевтический альянс» с терапевтом, а нормальная и здоровая часть его личности способна осуществлять рефлексию сущности и причин его симптомов и его собственного участия в их преодолении.

Третья стадия диагностики невроза – его дифференциация от так называемых поведенческих или личностных расстройств. В то время как неврозы характеризуются тревожностью, комплексами и симптомами, препятствующими личностным проявлениям, поведенческие расстройства характеризуются активностью, свободной от тревоги или переживания внутренних конфликтов, позволяющей говорить о девиациях, анормальности или эксцентричности, и ведущей к конфликту с обществом. Сексуальные извращенцы, наркоманы, алкоголики, психопаты, делинквенты и некоторые эксцентричные личности относятся психиатрами к категории страдающих от поведенческих расстройств, хотя и не все из них считают себя больными. Общество также не полностью уверено в том, что к таким людям нужно относиться как к больным.

Концепция поведенческого расстройства, действительно, весьма специфична. Под болезнью вообще понимается состояние, при котором страдание испытывает носитель. Хотя близкие пациента с диагнозом анемия или пневмония могут быть расстроены и обеспокоены его болезнью, нет никаких сомнений в том, что основная часть страданий выпадает на долю больного. То же справедливо в отношении психозов и неврозов. Если человек дезориентирован, находится в депрессии, страдает от импотенции или одержим навязчивыми идеями, главный страдалец – конечно же, сам пациент, и также несомненно, что он стремится скорее освободиться от своих симптомов, нежели удерживать их. Не существует серьезных аргументов в пользу того, что дезориентация, депрессия, импотенция или навязчивые идеи – это психические состояния, которые должны иметь моральную оценку.

Когда же мы имеем дело с гомосексуалистами, делинквентами, наркоманами или пьяницами, ни один из перечисленных признаков заболевания не работает. На самом деле: совсем не очевидно, что это гомосексуалист или пьяница страдает от гомосексуализма или алкоголизма, как не очевидно и то, что они хотели бы «вылечиться» от своей «болезни». И общество совсем не единодушно в своем отношении к людям с поведенческими расстройствами, как к объектам терапевтической помощи; их часто считают достойными осуждения и наказания, а не лечения. Действительно, такие люди выглядят на первый взгляд совершенно не похожими на физически больных, психотиков или невротиков, так как имеют в первую очередь не медицинские, а социальные проблемы, оказывающие негативное воздействие скорее на окружающих, чем на самих носителей, и находясь в условиях, вызывающих скорее общественное порицание, нежели взывающих к медицинской помощи.